„Vandamál okkar á Íslandi er fyrst og fremst of litlir fjármunir og mögulega röng forgangsröðun. Á meðan við höfum ekki nægilegt fé til að meðhöndla sjúklingana, er erfitt að taka eitthvað af þeim peningum og setja í forvarnir,“ segir Teitur Guðmundsson, læknir og framkvæmdastjóri Heilsuverndar ehf., sem hefur um langt árabil beitt sér fyrir breyttum áherslum í heilbrigðismálum hvað varðar forvarnir og hollari lífsvenjur meðal landsmanna almennt.
Ofar í ánni
Teitur segir mörg ár síðan menn gerðu sér grein fyrir gildi forvarna í heilbrigðismálum.
„Bæði hér- og erlendis hafa menn séð kosti þessarar nálgunar, að vera „ofar í ánni“ og finna vandamálin helst áður en þau verða til, eða vera meðvitaðir um þau sem geta komið upp, eins og hjarta- og æðasjúkdómar, sykursýki, offita og lífsstílssjúkdómar en líka krabbamein líkt og í ristli, blöðruhálsi og brjóstum. Þetta eru í rauninni allir þessir stóru þungu sjúkdómaflokkar, og þar eru menn spenntir fyrir að finna leiðir til að reyna að átta sig á þeim áður en orðið er of seint að eiga við þá, þannig tel ég að við munum ná betri árangri.
Ef við horfum á gildi forvarna vegna einstakra sjúkdóma er upplagt að nefna ristilkrabbameinið. Þar hefur fyrir löngu komið í ljós að ef meinið greinist snemma við ristilspeglun, þar sem hægt er jafnvel að fjarlægja það á sama tíma með auðveldum hætti, er mögulegt að koma í veg fyrir alvarleg veikindi, kostnaðarsama aðgerð, lyfjameðferð, að ekki sé minnst á vinnutap. Þetta er ekki hægt að gera með neitt annað krabbamein á jafn elegant máta og því alveg óskiljanlegt að við séum ekki fyrir löngu byrjuð á því að skoða fólk reglulega og kerfisbundið við ristilkrabbameini á vegum ríkisins. Það er augljóst ef horft er til hagfræðinnar að það er mun hagkvæmara að eyða nokkrum tugum þúsunda í ristilspeglun og meðhöndla vandamálið í leiðinni, heldur en að greinast síðar með því flækjustigi sem getur fylgt.
Við eyðum nú þegar miklu fjármagni og höfum sýnt fram á árangur þess að skima fyrir brjóstakrabbameini og leghálskrabbameini, og það er mjög jákvætt. Og við gerum líka heilmikið hvað varðar hjartasjúkdóma, með Hjartavernd og fleiri aðilum, svo hægt sé að finna sjúkdómana áður en þeir valda verulegum skaða hjá einstaklingnum. Fólk getur bæði hafa verið með einkenni um langt skeið, eða verið einkennalaust og veikst svo hastarlega. Það er töluverð umræða um slíkar forvarnir, jafnvel umræða um oflækningar en það hlýtur að vera ánægjuefni að finna og fyrirbyggja hin alvarlegu veikindi með skimun og skoðun áhættuþátta hjá viðkomandi sé þess kostur. Mín skoðun er að einstaklingsmiðað áhættumat verði niðurstaðan til framtíðar.
Það koma fjöldamörg önnur atriði inn í myndina. Það eru ekki bara líkamlegu sjúkdómarnir heldur líka andlegu sjúkdómarnir. Geðraskanir eru helsta orsök örorku hér á landi. Það þarf að vinna með sjálfsöryggi, líkamsímynd og sérstaklega að styrkja börn og unglinga markvisst í þessum þáttum. Það dregur verulega úr streitu og vanlíðan vegna þessara atriða síðar meir á lífsleiðinni. Ef við síðan skipuleggjum vinnuumhverfi okkar þannig að það hafi ekki neikvæð áhrif á fjölskyldulífið og samskipti við vini og kunningja, þá erum við að koma í veg fyrir kulnun, streitu og önnur álagsvandamál.
Það eru rosalega margir samverkandi þættir sem koma saman, en alvarleg veikindi framkalla óöryggi og/eða langvarandi fjarveru, eins og gerist við mörg krabbamein, opnar hjartaaðgerðir eða þunga andlega sjúkdóma. Þetta eru allt saman mjög dýrir póstar, þess vegna hlýtur að vera hagkvæmt að fara þessar leiðir. Hins vegar er ekki þar með sagt að það sé eitthvað auðvelt.“
Ekki hægt að þvinga fólk
En hvernig er heilbrigðiskerfið að taka á þessum málum frá þínum bæjardyrum séð?
„Mér þykir alveg augljóst að heilbrigðiskerfið okkar gengur ekki upp og það mun ekki ganga upp nema með breytingum. Við þurfum auðvitað að fylgjast vel með tækninýjungum og þróun betri meðferðarúrræða, það verður alltaf þannig og við megum ekki hætta að stefna hátt hvað það varðar. En við þurfum að hugsa líka betur til lengri tíma litið um hvaða skilyrði við búum okkur sem samfélag með tilliti til heilsu. Það er hægt að hugsa það á margvíslegan hátt. Öflug fræðsla fyrir almenning skiptir gríðarmiklu máli. Við getum ekki þvingað venjulegan einstakling, sem er með sjálfstæðan vilja, til að gera eitthvað sem honum þóknast ekki. Hann mun alltaf, hafi hann áhuga á því, fara og kaupa sér óhollan mat, reykja eða gera eitthvað annað sem er neikvætt í heilsufarslegu tilliti. Við munum aldrei ráða yfir honum, en getum kannski að einhverju marki haft jákvæð áhrif á hann með fræðslu.
Nú er það þannig að við búum yfir heilmikilli þekkingu hér á landi og það er verið að miðla ágætri fræðslu víða í samfélaginu. Hins vegar vantar mikið upp á að þessi fræðsla sé gegnumgangandi og markviss, og opinberar fjárveitingar til fræðslu hafa til dæmis verið skornar niður á undanförnum árum.“
Frá vöggu til grafar
Teitur telur mikið skorta á að heilsufar þjóðarinnar sé metið og meðhöndlað heildrænt. „Við þurfum skipulega nálgun að heilsu fólks á öllum aldursstigum, með samofna áherslu á bæði andlega og líkamlega heilsu einstaklingsins. Hann er ekki heilbrigður nema öll þessi atriði komi saman og það gildir frá fæðingu til dauðadags. Við stöndum okkur vel í mæðraog ungbarnavernd, enda sjáum við að ungbarnadauði og mæðradauði er hér mjög lítill á alþjóðlegan mælikvarða. En þegar farið er úr ungbarnaverndinni yfir í leikskólann þá vantar dálítið upp á tenginguna. Það eru til ákveðnir heilsuleikskólar og ákveðin stefna en heildræn markmið varðandi eftirlit og fræðslu varðandi heilsu eru ekki nógu öflug og skýr í kerfinu. Í grunnskólanum starfa hjúkrunarfræðingar, og þar er einhver kynfræðsla, en það mætti gera þetta mun betur og kannski fyrst og fremst nýta tæknina sem er til staðar. Þegar svo kemur í menntaskólann dettur þetta að mestu leyti niður, kynfræðslan og önnur atriði sem tengjast samlífi ungra einstaklinga sem eru að stíga sín fyrstu skref á því sviði, þar mætti bæta eftirfylgni fagfólksins. Við getum sem sé unnið miklu betur í skólakerfinu, leikskólum, grunnskólum og framhaldsskólum en við gerum í dag. Það þarf líka að tengja foreldrana betur við það starf en gert er. Mentorkerfið mætti nota meira sem miðlunartæki til foreldra, benda þeim á efni sem er skynsamlegt að fara yfir með börnum sínum á sviði heilsu og forvarna svo dæmi séu tekin.
Þegar framhaldskólunum sleppir og fólk er komið yfir tvítugt og er í námi eða á vinnumarkaði er aðhaldið lítið sem ekkert. Ríkið kemur eiginlega ekkert að þessu, nema með einhverri opinberri stýringu ofan frá um það hvernig eigi að haga læknisþjónustu og svo framvegis. Ýmis félög og stofnanir í kringum einstaka sjúkdóma eru svo að vinna eftir bestu getu að málefnum félaga sinna, en einhvern veginn virðast menn vera að vinna hver í sínu horni.
Svo erum við með fleti á þessu sem tengjast starfsendurhæfingarmálum, kulnun í starfi og vandræðum sem tengjast vinnuaðstöðu og því sem lendir síðan raunverulega á þjóðinni, fyrst fyrirtækjum, svo sjúkrasjóðum og svo þjóðinni í formi örorku. Við erum ekki að passa okkur nógu vel. Þarna koma inn í slysavarnir, vinnuvernd og heilsuvernd starfsmanna á vinnustað. Það eru fjölmörg fyrirtæki sem standa sig mjög vel í þessum efnum, en einnig mjög mörg fyrirtæki sem standa sig illa. Á endanum er þetta samt alltaf á ábyrgð einstaklingsins og þar þurfum við að vinna, fá einstaklinginn til að bera meiri ábyrgð á heilsu sinni.
Það eru samt ýmis jákvæð teikn á lofti um viðhorfsbreytingu í þessum efnum, að leggja meiri áherslu á að fyrirbyggja vandamálin en að ætla sér bara að bregðast við þeim þegar þau koma upp. Nú er að fara af stað ný nefnd varðandi lýðheilsu, en það er líka nýlega búið að fara í gegnum stefnumótun 20/20. Það var unnið að grunnheilsustefnu í tíð Guðlaugs Þórs Þórðarsonar sem heilbrigðisráðherra fyrir hrunið, en sú vinna var ekki nægjanlega vel nýtt. Þannig að við höfum farið í marga hringi í þessum efnum.“
Hagsmunir og flokkapólitík
Er þá ekki pólitíkin að flækjast fyrir, þessi tilhneiging til að það þurfi alltaf að byrja upp á nýtt með hverri nýrri ríkisstjórn?
„Ég hef sagt að heilbrigðismálin ættu að vera utan stjórnarráðsins, en það geta þau aldrei orðið vegna þess að þau taka verulegan hluta af vergri þjóðarframleiðslu. Það verður aldrei hægt að taka þetta í sundur af því þetta eru svo gríðarlegar tölur. En það þarf að finna leið til að hægt sé að sameinast um að menn hviki ekki frá ákveðnum markmiðum, að þetta snúist ekki um flokkapólitík. Það er augljóst í mínum huga að fjölbreytt rekstarform verða að vera í boði, hins vegar augljóslega ekki eingöngu. Ég horfi verulega til þess að bæta mætti til dæmis heilsugæsluna með því að bjóða upp á slíkt val. Það yrði hins vegar alltaf ríkisins að sinna eftirliti með gæðum.
Það er mikið talað um einkavæðingu og einkarekstur, sem er tvennt ólíkt, en einkarekstur í heilbrigðiskerfinu er nú þegar risastór hér á landi, telur marga milljarða á hverju ári. Allar sérfræðilæknastofur, Reykjalundur, Heilsustofnunin í Hveragerði, í Kristnesi og öll einkareknu hjúkrunarheimilin – en þau eru flest á fjárlögum og fá þannig peninga frá ríkinu. Læknavaktin er til dæmis einkarekið hlutafélag heimilislækna sem fær fjárveitingu frá ríkinu til að reka sína starfsemi. Ef gróði verður af þeirri starfsemi fer hann til þeirra lækna sem eiga félagið. Sérfræðilæknastofur eru eins, þær geta illa starfað án greiðsluþátttöku ríkisins, vegna þess að annars væri þjónustan of dýr fyrir sjúklingana.“
Hvað finnst þér um samtengingu íþróttaviðburða og neyslu á vörum sem teljast óhollar, til að mynda gosdrykkjum?
„Já, þessi tenging er mjög umdeild, bæði varðandi gosdrykki, skyndibita og aðra óhollustu. Óhollustan er tiltölulega víða og þeir sem stjórna henni eru mjög stórir hagsmunaaðilar, þeir eru mun stærri en þeir sem framleiða hollari vörur. Hollari vörur eru yfirleitt líka dýrari en gosið og skyndibitarnir, það er reyndar ekkert lögmál en að vissu leyti spurning um stærðarhagkvæmni held ég. En þarna spilar einnig inn í hvernig stjórnvöld beita sér til að mynda í skattamálum, samanber sykurskattinn fræga. Þetta er klemma sem öll vestræn ríki glíma við um þessar mundir og snýst um þarfir einstaklinganna og neyslusamfélagið eins og það lítur út í dag. Stórir framleiðendur með sína hagsmuni borga líka mikið til samfélagsins, meðal annars í formi skatta. Sumir hafa komið fram með drastískar hugmyndir eins og að sá sem hafi reykt um langan tíma og fær sjúkdóm vegna þess eigi ekki að fá sömu meðferð og sá sem fær svipaðan sjúkdóm en hefur ekki reykt. Þá koma á móti hjá sumum þau rök að reykingamaður hefur greitt meira fé til samfélagsins í gegnum neyslu sína og eigi því alveg eins rétt á meðferðinni. Þetta eru ekki einföld mál, en sannarlega áhugaverð.“
Hér og nú
Hvað sýnist þér hægt að gera hér og nú í þessum málum?
„Við þurfum að vinna að almennri hugarfarsbreytingu sem og kerfisbreytingum. Heilbrigðiskerfi vesturlanda geta ekki rekið sig í dag og munu alls ekki geta það í framtíðinni með sama áframhaldi. Það sem við gætum gert með tiltölulega hröðum hætti væri að breyta vinnutíma og vinnufyrirkomulagi okkar í þjóðfélaginu og gera það fjölskylduvænna. Það myndi gera mikið fyrir líkamlega og andlega heilsu okkar almennt. Svo væri gífurlega jákvætt ef við myndum fylgja markvisst eftir þeim forvarnarmöguleikum sem við eigum nú þegar, því það mundi spara samfélaginu heilmikið, til dæmis það sem ég hef nefnt um ristilkrabbameinið.
Ég vildi einnig beina fræðsluefni markvisst að fólki, til dæmis í sjónvarpi. Við eigum ríkissjónvarp og það ætti að birta efni sem er skemmtilegt og áhugavert og tengist því hvernig við eflum líkamlega og félagslega líðan okkar. Mér finnst við ekki beita því nóg til þess eins og er. Við gerðum til dæmis sjónvarpsþátt á Stöð2 í fyrra sem var hugsaður sem fræðsla og skemmtiefni um sjúkdóma sem var vel tekið. Það mætti gera slíkt í opinni og aðgengilegri dagskrá í staðinn fyrir að kaupa matarþætti sem fjalla um hvernig eigi að búa til girnilega eftirrétti úr sykri.
Við getum gert heilbrigðiskerfið virkara með því að tengja það betur saman, til dæmis með miðlægum gagnagrunni sem innihéldi sjúkraskrár fólks. Það er svo sem að gerast en mætti ganga rösklegar og ætti að hafa verið mögulegt fyrir meira en 10 árum. Heilbrigðisráðherrar og stjórnvöld bera ábyrgð á þeim glataða tíma sem við sóuðum þar. Þannig fengjum við markvissari þjónustu. Við þurfum að fá einhvers konar miðlæga einingu sem tekur fastar á forvörnum til einstaklinganna beint. Heilsugæslan er hugsuð þannig, en hún virkar bara því miður ekki, vegna þess að menn eru að drukkna „neðst í ánni“ við að meðhöndla vandamálin sem orðin eru. Ég held til dæmis að hefbundin vinna læknis á stofu sé minna markviss heldur en fræðsla til sjúklingahópa og með stuðningi annara heilbrigðisstétta. Maður er oft að vinna einn á móti einum í 20 mínútur en með keimlík vandamál oft í viku hjá mismunandi sjúklingum. Mun betra væri að gefa heildstæða fræðslu og leiðbeiningu í hópavinnu og svo stuðning í framhaldi og eftirfylgni. Þannig kæmist maður mögulega yfir fleiri vandamál og hefði yfirsýn. Heilbrigðiskerfið er stórkostlega undirmannað í raun og það þarf að grípa fyrr inn í ferlin, setja fleiri stéttir inn í þetta. Teymisvinna er lykilatriði, niðurgreiðsla þjónustu annarra stétta eins og sálfræðinga, þeir ættu til dæmis að vera á hverri heilsugæslu. Félagsleg læknisfræði og auðvitað gæðastýring í formi árangursmælinga og birtingu þeirra opinberlega, eins og árangur við notkun lyfja, beitingu lífsstílsúrræða eins og hreyfiseðils og þannig mætti lengi telja. Þá verðum við að nýta okkur tæknina betur en við gerum, hinn upplýsti sjúklingur er á harðahlaupum á undan læknunum í boðhlaupi meðferðarinnar sem er frábær áskorun fyrir lækna!
Fyrir stjórnvöld væri einfaldasta aðgerðin að ná betri stýringu á neyslu með sköttum. Svo mættum við líta út fyrir landsteinana meira og skoða hvernig tekist er á við þessi mál þar. Margir standa okkur talsvert framar og hægt að læra af þeim, til dæmis Svíar.
Það mun taka okkur mörg ár að snúa þessum málum í gott horf – en við verðum að setja okkur slík langtímamarkmið, markmið sem eru ofar ríkisstjórnum á hverjum tíma.“
