„Ég hef alltaf haft gaman af að breyta til í starfi, en fór hins vegar ekkert að hugsa um þetta starf fyrr en um ári áður en það var auglýst, vegna þess að fólk fór þá að nefna við mig hvort ég vildi ekki sækja um það þegar Birgir Jakobsson léti af störfum,“ segir Alma Dagbjört spurð um aðdraganda þess að hún sótti um að gegna embætti landlæknis. „Svo þegar að því kom sló ég til og sendi inn umsókn. Ég hafði lengi verið á Landsspítalanum og fannst bara spennandi að fara eitthvað annað. Ég vann þar mikið við stjórnun og í afar víðtæku starfi þannig að ég þekkti mjög vel til flestra hluta þar.“
Kom þér þá ekkert á óvart þegar þú tókst við stöðunni?
„Nei, ég held bara ekki. Ég hafði haft talsverð samskipti við embættið í mínum fyrri störfum, sérstaklega sem framkvæmdastjóri, og svo eru öll helstu verkefnin tilgreind í lögum um landlæknisembættið þannig að það er ekkert sem hefur komið mér mikið á óvart. Nema kannski hvað starfið er enn fjölbreyttara en ég hélt. Í stórum dráttum gengur starfið út á að vera ráðgefandi fyrir bæði stjórnvöld og almenning. Sumt er gert að beiðni stjórnvalda og um annað höfum við frumkvæði. Svo eru lýðheilsumálin, þar sem við vinnum með sveitarfélögunum að átaki sem nefnist Heilsueflandi samfélag. Síðan höfum við eftirlit bæði með stofnunum og einstaklingum, þar eru auðvitað oft mjög flókin mál á ferðinni, og undir það fellur gæðaþróun. Einnig veitum við starfsleyfi, við erum með 33 skilgreindar heilbrigðisstéttir og veitum þeim starfsleyfi. Loks söfnum við viðtækum heilbrigðisupplýsingum sem notaðar eru á margvíslegan hátt, m.a. í eftirliti og stefnumótun. Þetta eru meginstólparnir í starfinu, en síðan er allt mögulegt annað sem kemur inn á mitt borð.“
Er landlæknisembættið valdastaða?
„Ég lít ekki þannig á það. Við erum undir velferðarráðuneytinu og vinnum eftir þeim línum sem þar eru lagðar. Það mætti kannski líta svo á að einhver völd felist í því að við getum veitt eða hafnað aðilum um starfsleyfi og rekstrarleyfi. Við getum einnig tekið leyfi af einstaklingum ef þeir standa sig ekki í starfi og lokað stofnunum ef þær standa sig ekki í veitingu heilbrigðisþjónustu.“
Stærsti hluti fjárlaga ríkisins rennur til heilbrigðismála en samt er aldrei nóg af peningum til að sinna öllu; hvernig er þá deilingin, eru til dæmis sum svið sem búa við meiri fjárskort en önnur?
„Það er svolítið misjafnt. Heilt yfir má segja að okkur skorti fé á flestum sviðum, en ríkisstjórnin setur stefnuna og forgangsraðar málum í sínum samstarfssáttmála. Þar setja þau á oddinn að við eigum að vera sambærileg við bestu heilbrigðiskerfin. En við þurfum að setja okkur stefnu. Við þurfum að auka jöfnuð, bæði landfræðilega og hvað varðar greiðsluþátttöku sjúklinga. Þessi stjórn hefur sett fram fimm ára fjármálaáætlun og samkvæmt henni eigum við að styrkja heilsugæsluna, styrkja þjónustu við aldraða, styrkja geðheilbrigðisþjónustuna, minnka biðlista, styrkja rafræna sjúkraskrá og styrkja lýðheilsu. Samkvæmt áætluninni verður framlag til heilbrigðismála aukið um 19.5%, en þar inni eru líka byggingarframkvæmdir við nýja Landspítalann. Það er dálítið erfitt að sjá en sjá hvernig þetta verður útfært, en mest áhersla verður á að efla heilsugæsluna og auka geðheilbrigðisþjónustuna. Varðandi spurninguna um fjárskort tel ég að heilsugæslan hafi verið lengi undirfjármögnuð, enda mátti hún ásamt Landspítalanum taka á sig miklar skerðingar í hruninu.“
Við erum enn ekki búin að ná okkar eftir hrunið …
„Nei, við erum ekki búin að súpa seyðið af því. Annars vegar var dregið mjög mikið úr fjármagni, viðhaldi á byggingum, menntun starfsfólks og það var auðvitað bara lán sem var tekið inn í framtíðina og sem við erum enn að borga. Síðan bættust ofan á þetta verkföllin árin 2014 og 2015. Við erum heldur ekki búin að jafna okkur eftir þau, til dæmis varðandi biðlistana sem mynduðust á þeim árum og okkur hefur enn ekki tekist að vinna upp. En við erum þó komin á rétta braut.“
Nú er mikið rætt um ríkisrekstur versus einkarekstur í heilbrigðiskerfinu, hver er þín sýn á það?
„Ég vil að við byggjum upp sterkt heildstætt opinbert kerfi. En ég sé ekkert að því að útvista ákveðnum þáttum til einkaaðila. Það þarf hins vegar að vera mjög vandlega skilgreint, það þarf að greina hvaða þjónustu við viljum hafa þar og hvernig hún á að líta út, hvaða kröfur við gerum til hennar og svo framvegis. Ef við ætlum að nýta kosti einkareksturs fyrir ríkið þá eru útboð mikilvæg, því einkarekstur virkar best ef samkeppni ríkir um hann. Það eru kostir og gallar við einkareksturinn, en ég er alls ekki fráhuga honum, enda erum við með mjög marga þætti heilbrigðiskerfisins í einkarekstri. En ég tel að hægt sé að skipuleggja hann betur.“
Undanfarið hefur verið talsvert deilt á heilbrigðiskerfið að það mismuni sjúklingahópum, hvernig svararðu því?
„Ég horfi á kerfið fyrst og fremst frá sjónarhóli sjúklinganna. Ég vil að allir fái þá þjónustu sem þeir þurfa. Ég vil líka að þeir fjármunir sem við höfum yfir að ráða á hverjum tíma séu nýttir sem allra best; það hlýtur að þjóna hagsmunum okkar best. Við þurfum að koma okkur saman um hvað eigi að vera á Landspítalanum og hvað annars staðar. Aðilarnir þurfa að vinna saman og ég held að almennt í kerfinu séum við með góðar einingar en að þær vinni ekki nógu vel saman; það skortir betri samhæfingu og skipulag. Fyrir mér er sem sé mikilvægast að sjúklingar fái bestu þjónustu sem hægt er að veita og ef hún er vel skilgreind, vel kostnaðargreind og eftirlitið er gott þá fer rekstrarformið að skipta minna máli.“
Þessu tengt er mikið talað um dýrari aðgerðir í útlöndum sem hægt væri að framkvæma hér heima, til dæmis liðskiptaaðgerðirnar …
„Það er dálítið flókið mál. Ríkið hóf átak fyrir þremur árum í liðskiptaaðgerðum og þær eru gerðar á Landspítala og á sjúkrahúsunum á Akureyri og Akranesi. Það hefur enn ekki tekist að koma biðtíma í ásættanlegt horf. Við erum þar á réttri leið en þurfum vissulega að bæta í. Varðandi Klíkina, sem ríkið hefur ekki viljað semja við, þá er það snúið mál því það borgar sig ekki að vera með þessa þjónustu á of mörgum stöðum. Við erum með takmarkaðan fjölda af starfsfólki sem kann að framkvæma þessar aðgerðir og við viljum ekki dreifa kröftum þess of mikið. Það er líka beinlínis í lögum og reglugerðum talað um að ekki megi útvista þjónustu ef hún getur grafið undan þjónustu opinbera kerfisins. Það þarf að passa að hæfnin og þekkingin þynnist ekki út hjá hinu opinbera eins og Landspítala. Síðan er í Evrópskri reglugerð að fólk megi leita annað ef biðtíminn í heimalandinu er ekki innan viðmiða. Það fyrsta sem við þurfum að gera er að ná biðtímanum niður hérlendis svo fólk þurfi ekki að fara utan í þessar aðgerðir. Ég veit að þetta kemur fólki spánskt fyrir sjónir, og ég skil það vel, en að útvista flókinni þjónustu er ekki eins einfalt og það sýnist.“
Svo sækjum við þjónustu til útlanda af ýmsum ástæðum, sumt er ekki hægt að gera hér á landi …
„Já, við sendum marga sjúklinga til útlanda í sérhæfðar aðgerðir sem ekki eru framkvæmdar hér hjá okkur. Svo eru sumar aðgerðir á einhverju gráu svæði, alveg á mörkunum að vera nógu margar á hverju ári til að viðhalda færni fagfólksins. En mér finnst þetta ekki vera vandamál. Mér finnst okkur hafa tekist ágætlega að skilgreina hvað við gerum hér og hvað annars staðar. Stundum flytjum við inn lækna til að hjálpa okkar læknum. Ég sit í norrænni nefnd sem fjallar um sérhæfðar aðgerðir og við vitum alveg hvað við getum og getum ekki gert hér á landi. Þessu kynntist ég mjög vel á gjörgæsludeildinni, þaðan eru sjúklingar iðulega sendir til útlanda í aðgerðir sem ekki er hægt að framkvæma hér á landi.“
Hvernig finnst þér umræðan um heilbrigðisþjónustuna, er fólk almennt vel upplýst eða ekki?
„Ég held að við séum almennt vel upplýst, en við erum líka mjög kröfuhörð. Það er mjög margt afar gott í heilbrigðiskerfinu, það er í grunninn mjög gott. En við þurfum að bæta það, við vitum það. Það snýst fyrst og fremst um að skilgreina verkaskiptinguna og samhæfa stofnanir, samhæfa hina ýmsu aðila þannig að sjúklingarnir fái samfelldari þjónustu. Ég held við getum gert miklu betur í að upplýsa fólk um hvernig kerfið virkar, hvert á að leita með mismunandi vandamál. Það er stefnumótun í gangi núna og þegar við verðum komin með stóru stefnuna og höfum skipulagt okkur betur, þá ætlum við að fara í herferð til að fræða fólk um hvernig kerfið virkar.“
En hefur ekki verið viðloðandi íslenskt stjórnarfar að það er sífellt verið að breyta til með hverri nýrri ríkisstjórn, að ekki þyki fínt að halda áfram með það sem aðrir hafa byrjað á?
„Jú, það hefur vissulega verið þannig í ríkum mæli. Þess vegna er svo mikilvægt að ná að sameinast um hina stóru stefnu, og það þarf að vera stefna sem lifir af sviptingar í pólitík. Ég horfi mjög til þess að við gerum þetta saman. Ég hef heyrt ráðherra tala um að reyna að ná þverpólitískri sátt um stóru myndina, hvernig við viljum hafa hlutina. Taka heilbrigðismálin út fyrir flokkspólitíkina og hafa velferð sjúklingsins í fyrirrúmi og reyna að nýta fjármagnið sem best. Við þurfum að vita hvað við ætlum að gera með fjármagnið og hvað ekki.“
Lýðheilsumálin eru sífellt að öðlast meira vægi, ekki satt?
„Áður fyrr voru smitsjúkdómar aðalmálið, en núna eru það svokallaðir lífsstílstengdir sjúkdómar. Og þeir eru inntakið í verkefni okkar um heilsueflandi samfélag með sveitarfélögunum. Við erum að vinna með þeim að hjálpa einstaklingunum að velja vel fyrir líf sitt, til dæmis að borða hollt og hreyfa sig reglulega.“
Og í þeim efnum skipta forvarnir miklu …
„Já, lýðheilsa snýst annars vegar um heilsueflingu og hins vegar um forvarnir. Það er ljóst að við þurfum að leggja enn meiri áherslu á forvarnir. Ef við skoðum það fjármagn sem heilbrigðiskerfið tekur til sín þá mun það fara sífellt vaxandi, vegna þess að þjóðin eldist, sem betur fer, einnig vegna þess að við getum sífellt gert meira, tækninni fleygir fram og við gerum meiri kröfur. Besta leiðin til að draga úr þessum kostnaði er að efla lýðheilsu og minnka eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu. Við vitum að við erum ekki að verja nógu miklum peningum í þetta miðað við sum önnur lönd.“
Er þetta kannski meðal þess sem brýnast er að gera í heilbrigðismálunum hér og nú?
„Við erum alltaf að skoða málin bæði til skamms tíma og langs tíma. Frá mínum bæjardyrum séð snúast skammtímamálin um að skipuleggja verkaskiptinguna betur í heilbrigðisþjónustunni. Við þurfum líka að auka mönnunina, okkur vantar hjúkrunarfræðinga, sjúkraliða, ákveðnar sérgreinar lækna og fleiri starfsstéttir. Til lengri tíma er það annars vegar að efla lýðheilsu og hins vegar að straumlínulaga allt kerfið. Það er ákveðin hugmyndafræði í gangi um að gera hlutina sífellt betur, auka skilvirkni og gæði sem ég held að muni skila okkur mjög langt.“
En er ekki – eins og við komum inn á hér fyrr – pólitíkin mest að flækjast fyrir í þessum málum?
„Ef við horfum á málin út frá hagsmunum sjúklinga og því að leitast við að nýta fjármunina sem best þá hljótum við að geta komist að sameiginlegri niðurstöðu. Þegar ég tala um að straumlínulaga kerfið snýst það ekki síst um að útiloka sem mesta sóun. Bið er sóun, tvítekningar eru sóun, fylgikvillar eru sóun – við þurfum sem sagt að efla gæðin. Forgangsröðun er líka stórt atriði og getur verið flókin og erfið þegar kemur að því að ákveða að gera ekki einhverja hluti, ákveða hvað er skynsamlegt og hvað ekki. Það er svo margt í þessum efnum sem við þurfum að takast á við - og já, eitt af því er að losna undan sviptingum í pólitíkinni.“
Svo eru oft mismunandi stefnur uppi meðal fagfólks um hvernig best sé að gera hlutina, til að mynda um gagnsemi skimana varðandi ýmsa stóra flokka sjúkdóma. svo sem krabbameins. Hvað segirðu um það?
„Þá gildir að vinna eftir bestu sannreyndu vísindalegri þekkingu, hagsmunum sjúklinganna og huga að kostnaðarhagkvæmni. Þá hljótum við að finna réttu leiðirnar. Og sumt er á gráu svæði, af því þekkingin er ekki einfaldlega ekki nógu mikil á ýmsum sjúkdómum, það skortir að rannsaka þá betur. Við þurfum sífellt að endurskoða þekkinguna og þar með endurmeta aðferðirnar sem við beitum. Við þurfum að byggja á vísindalegum gögnum og þau eru í sífelldri þróun. Fólk er oft að tjá sig um þessa hluti án þess að þekkja allar staðreyndir. Svo blandast tilfinningar mikið inn í þessi mál – sem er eðlilegt og skiljanlegt, enda iðulega um líf og dauða að tefla – en fagfólkið verður að láta rökhyggjuna ráða, nálgast málin hlutlægt. Og þetta er það sem landlæknir þarf að gera, að sjá málin frá mörgum hliðum, skilja andstæð sjónarmið, en afgreiða þau hlutlægt – annars vegar út frá hagsmunum sjúklingsins og hins vegar með tilliti til þeirra fjármuna sem úr er að spila.“
Ertu bjartsýn á þróun íslenska heilbrigðiskerfisins?
„Það mun taka tíma að ná fram því heildarsamræmi sem við getum öll sameinast um og kerfið mun ætíð breytast og þróast í takt við tíðarandann í samfélaginu og framfarir í baráttu við sjúkdómana. En ég tel okkur hér á Íslandi hafa alla burði til að geta skapað heilbrigðiskerfi sem jafnast á við það besta sem gerist í heiminum. Við erum rík, búum við gott loft og gott vatn. Við erum vel upplýst og eigum frábærlega menntað starfsfólk. Ef einhverjum á að takast að skapa gott heilbrigðiskerfi þá eru það Íslendingar. Við erum reyndar nú þegar mjög framarlega í mörgu, okkur hættir til að gleyma því í hversdagslega amstrinu. Það eru til margs konar kannanir um samanburð á heilbrigðiskerfi og heilsu þjóða og við erum í flestum þeirra á meðal þeirra efstu og bestu. Við getum þetta – við þurfum bara að einbeita okkur að því að framkvæma hlutina.“
Alma Dagbjört Möller er fyrsta konan sem gegnir embætti landslæknis á Íslandi. Hún er doktor í svæfinga- og gjör - gæslulækningum og hefur meistarapróf í stjórnun heilbrigðisþjónustu og lýðheilsu. Árin 1999–2002 starfaði Alma við Háskólasjúkrahúsið í Lundi í Svíþjóð og gegndi þar stjórnunarstörfum á svæfingadeildum, auk þess að starfa sem sérfræðingur á gjörgæsludeild barna við sjúkrahúsið. Hún var um árabil yfirlæknir á gjörgæsludeildum Landspítalans í Fossvogi og við Hringbraut, og frá 2014 framkvæmdastjóri aðgerðasviðs Landspítala háskólasjúkrahúss.
