Úr hverju deyjum við?

Flestir Íslendingar deyja úr sjúkdómum sem við getum sjálf haft áhrif á með því hvernig við ákveðum að haga lífi okkar. Sú tíð er löngu liðin að algengustu dánarorsakir séu smitsjúkdómar eða áverkar. Níu af hverjum tíu deyja nú úr ósmitnæmum sjúkdómum, og um helmingur þessara dauðsfalla er að meira eða minna leyti á áhrifasviði lífsstíls.

Árlega deyja um 2000 Íslendingar. Meðalævilíkur okkar eru með því mesta sem gerist í VesturEvrópu (82,4 ár) og við erum í 5. sæti meðal ríkja Efnahags- og framfarastofnunarinnar (OECD). Þó vekur athygli að ævilíkur Íslendinga sem orðnir eru 65 ára eru bara rétt liðlega í meðallagi OECD, sem ásamt vísbendingum um aukna tíðni lífsstílssjúkdóma hér landi kann að vera fyrirboði þess að í fyrsta sinn á umliðnum öldum muni ævilíkur barnanna okkar verða lægri en kynslóðanna á undan. Rannsóknir þess efnis hafa reyndar verið all áberandi í erlendum fjölmiðlum síðustu misseri. Ástæðan er lífsstílssjúkdómar.

Lengd mannsævinnar segir hins vegar ekki alla söguna um heilsufarið. Til þess eru notaðir mælikvarðar sem mæla glötuð æviár vegna ótímabærs dauða (e. years of life lost, YLL) og æviár lifuð með örorku (e. years lived with disability, YLD). Einstaklingur sem deyr um aldur fram miðað við meðalævilíkur glatar tilteknum árum ævi sinnar, og einstaklingur sem hlýtur örorku verður af tilteknum lífsgæðum. Samanlagt mynda mælikvarðarnir YLL (glötuð æviár) og YLD (æviár með örorku) kvarða sem á íslensku hefur hlotið nafnið „glötuð góð æviár“ (e. disability-adjusted life years, DALY). DALY-kvarðinn og dánartölur eru uppistaðan í mælingum Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (WHO) á sjúkdómsbyrði í heiminum. Samkvæmt síðustu skýrslu WHO „Global Burden of Disease“ frá desember 2012, voru „glötuð góð æviár“ Íslendinga tæp 68 þúsund talsins á árinu 2010.

Það er ástæða til að segja þetta aftur: Árið 2010 glötuðust á Íslandi 68 þúsund „góð æviár“ vegna ótímabærs dauða eða örorku – og ýmislegt bendir til að ástandið sé að versna.

Þótt vissulega verði seint hægt að koma í veg fyrir öll ótímabær dauðsföll eða örorku, má gera sér í hugarlund hvaða áhrif það hefði ef hægt væri að narta aðeins í helstu áhættuþættina: Ef við gætum með forvörnum fækkað glötuðum góðum æviárum um 1%, næmi þjóðhagslegt verðmæti þeirra aðgerða (með nokkurri einföldun) 3,5 milljörðum króna á ári miðað við verga landsframleiðslu á mann.

Það er kannski ástæða til að segja þetta líka aftur: Með því að lækka sjúkdómabyrðina um aðeins 1% gæti ávinningurinn numið 3,5 millj­ örðum á ári, mælt í vergri landsframleiðslu.

Lítum nú nánar á hvar við gætum borið niður til að vinna á sjúkdómsbyrðinni.

Samkvæmt WHO var mesti heilsufarsskaði meðal Íslendinga ekki af völdum krabbameina eða hjarta- og æðasjúkdóma. Nei, krabbamein og hjarta- og æðasjúkdómar voru í 3. og 4. sæti á eftir stoðkerfisröskunum og geðsjúkdómum. Þar á eftir í 5. sæti koma áverkar af völdum slysa, ofbeldis eða sjálfsskaða, alls 10 prósent. Aðeins tæp 5% heilsufarsskaðans hlýst af smitsjúkdómum, fæðingartengdum atvikum og næringartengdum sjúkdómum.

Er það ekki með nokkrum ólíkindum að þessir stærstu skaðvaldar lýðheilsunnar skuli vera sjúkdómar sem alla jafna hljóta minni umfjöllun og jafnvel enn minni samúð og skilning heldur en drápararnir krabbamein og hjartasjúkdómar?

Glötuð góð æviár skiptast nefnilega í ótímabæran dauða annars vegar og ár lifuð með örorku hins vegar, líkt og áður er getið. Með þessum mælikvarða er örorka stærri skaðvaldur en dauði í hlutföllunum 3 á móti 2. Ekki skal hér gerð tilraun til að reikna út samfélagslegan skaða umfram það að minna á að hvert prósentustig sem næst að draga úr glötuðum góðum ævi­ árum samsvarar 3,5 milljörðum króna í vergri landsframleiðslu. (Myndin er auðvitað flóknari en svo, því öll eftirspurn í hagkerfinu telur með í vergri landsframleiðslu – líka örorkubætur).

En hvar skyldum við geta ráðist að rótum vandans og takmarkað skaðann? Fyrsta skrefið er að skoða hvernig örorka og dauði skiptast milli einstakra sjúkdómaflokka.

Á Íslandi látast um 2000 manns á ári. Krabbamein og hjarta- og æðasjúkdómar valda 68% dauðsfalla og 61% glataðra æviára, en þó einungis um 28% af heildarsjúkdómsbyrð­ inni að teknu tilliti til örorku, mælt í „glötuðum góðum æviárum“. Dauðsföllum af völdum krabbameina hefur fjölgað um fimmtung síðan 1990 þótt glötuðum æviárum hafi lítið fjölgað (fólk deyr eldra). Betri árangur hefur náðst með hjarta- og æðasjúkdóma, þar sem dauðsföllum hefur fækkað um 10% síðan 1990 og glötuðum æviárum fækkað enn meira. Dauðsföllum sem og glötuðum æviárum af völdum smitsjúkdóma ýmis konar hefur fækkað um þriðjung á síð­ ustu 30 árum. Eru þá aðeins ótaldir áverkar og taugasjúkdómar af helstu banameinum Íslendinga.

Um 5% íslensku þjóðarinnar eru öryrkjar. Stoðkerfisraskanir og geðraskanir valda 66% skráðra örorkutilfella skv. tölum frá Tryggingastofnun vegna 2011 – nokkru meira en þau 55% sem komu till vegna sömu sjúkdómaflokka árið 2010 skv. WHO. Kannski gefur það vísbendingu um að örorkutilfellum vegna þessara sjúkdóma sé að fækka. Tíðni sykursýki er lág á Íslandi samanborið við OECD þrátt fyrir að hafa aukist um þriðjung síðan 1990. Á síðustu árum hefur þjóðin hins vegar verið að þyngjast mjög, sem ekki veit á gott varðandi tíðni sykursýki í framtíð­ inni. Við erum nú feitasta þjóð Vestur-Evrópu. Tíðni langvinnrar lungnateppu hefur aukist um tæpan þriðjung síðan 1990 hvort sem mælt er í glötuðum æviárum eða árum lifað með örorku. Eru þá upptaldir stærstu skaðvaldarnir hvað örorku varðar, aðrir en áverkar og taugasjúkdómar.

Sem sagt: Heilsufarsskaða íslensku þjóðarinnar á ári hverju má mæla sem 68 þúsund „glötuð góð æviár“ þeirra sem deyja fyrir aldur fram eða hljóta örorku það sem eftir er ævinnar, samkvæmt Alþjóðaheilbrigðisstofnuninni. Um helmingur þessa heilsufarsskaða er á áhrifasviði lífsstíls, og hann má mæla í tugum ef ekki hunduðum milljarða króna í tapaðri landsframleiðslu.

Hvað veldur sjúkdómsbyrði þjóðarinnar?

Nú hefur verið farið yfir hvernig sjúkdómsbyrði Íslendinga samanstendur annars vegar af glötuðum æviárum vegna ótímabærs dauða og hins vegar af æviárum lifuðum með örorku, í hlutföllunum 2 á móti 3. Örorka veldur þjóðinni meiri heilsufarsskaða heldur en ótímabær dauði, mælt í „glötuðum góðum æviárum“ að hætti Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (WHO).

Stutta svarið við spurningunni um hvað valdi sjúkdómsbyrðinni er: Við sjálf.

Hér verður sögð sagan af því hvaða áhættu­ þættir liggja að baki sjúkdómunum sem leggja okkur að velli fyrir aldur fram eða orsaka örorku:

Í raunveruleikanum býr auðvitað margt að baki og eðli máls samkvæmt verða ekki öll dauðsföll eða örorka rakin ákveðinna til áhættu­ þátta. WHO hefur þó gert tilraun til að rekja sjúkdómsbyrðina til áhættuþátta í skýrslunni „Global Burden of Disease“ frá desember 2012. Samkvæmt henni eru stærstu áhættuþættir heilsubrests hér á landi: mataræði, ofþyngd, reykingar, háþrýstingur, starfstengd áhætta, hreyfingarleysi, há blóðfita, hár blóðsykur og áfengisneysla – í þessari röð.

Slæmt mataræði er sem sagt stærsti einstaki áhættuþáttur að baki heildarsjúkdómsbyrði Íslendinga, og svo er líka um hin Norðurlöndin að Danmörku frátalinni, þar sem reykingar eru í fyrsta sæti, naumlega þó.

En rifjum upp helstu sjúkdóma og raskanir:

Meðan helstu drápararnir eru krabbamein og hjarta- og æðasjúkdómar, eru það stoðkerfisraskanir og geðraskanir sem valda mestri örorku, mælt í glötuðum góðum æviárum, sem árið 2010 voru 68 þúsund hér á landi, þar af 28 þúsund vegna ótímabærs dauða og 40 þúsund vegna örorku.

Þótt vissulega verði seint hægt að koma í veg fyrir öll ótímabær dauðsföll eða örorku, má gera sér í hugarlund hvaða áhrif það hefði ef hægt væri að narta aðeins í helstu áhættuþættina.

Ef við gætum með forvörnum fækkað glötuðum góðum æviárum um 1%, næmi þjóðhagslegt verðmæti þeirra aðgerða (með nokkurri einföldun) 3,5 milljörðum króna á ári miðað við verga landsframleiðslu á mann.

Nú skulum við skoða nánar áhættuþættina sem liggja að baki sjúkdómsbyrðinni, og hvernig þeir hafa breyst á síðustu 20 árum.

Ef bornar eru saman mælingar úr gögnum WHO frá 1990 við daginn í dag, þá bæði var og er mataræði langstærsti áhættuþátturinn að baki heildarsjúkdómsbyrði Íslendinga mælt í „glötuðum góðum æviárum“. Hástökkvarinn er hins vegar ofþyngd, sem hefur hækkað úr fimmta í annað sæti á sama tíma – upp fyrir reykingar, sem nú eru í þriðja sæti. Háþrýstingur er í fjórða sæti, en há blóðfita og hár blóð­ sykur hefur sigið niður í 7. og 8. sæti meðan starfstengd áhætta og hreyfingarleysi eru nú komin upp í 5. og 6. sæti – upp fyrir þessa „hefðbundnu“ áhættuþætti. Í níunda og tíunda sæti eru svo áfengis- og eiturlyfjanotkun, nokkuð fyrir neðan aðra áhættuþætti mælt í „glötuðum góðum æviárum“. Sé hins vegar einungis litið til fjölda dauðsfalla en ekki DALYára, kemst loftmengun og efnamengun inn á listann yfir tíu stærstu áhættuþættina í stað starfstengdrar áhættu og eiturlyfjanotkunar.

Athyglisvert er að skoða hvernig mismunandi áhættuþættir liggja að baki glötuðum æviárum vegna ótímabærs dauða (e. years of life lost, YLL) eða fjölda æviára sem lifað er með örorku (e. years lived with disability, YLD), samkvæmt skýrslum WHO:

Flest æviár vegna ótímabærs dauða glatast eftir sem áður vegna mataræðis, en nú verma nokkuð „hefðbundnari“ áhættuþættir annað til fimmta sæti: reykingar, háþrýstingur, ofþyngd, og há blóðfita.

Sé hins vegar litið til örorkuvalda breytist myndin talsvert: í stað mataræðis er nú ofþyngd stærsti áhættuþátturinn ásamt starfstengdri áhættu með um 20% hvor, en talsvert fyrir neðan koma mataræði, reykingar, hár blóðsykur og eiturlyfjanotkun með um og undir 10% hver áhættuþáttur.

Nú skulum við líta á áhættuþætti að baki einstökum sjúkdómum og röskunum, og enn er vísað til skýrslu WHO „Global Burden of Disease“ frá desember 2012.

Eins og áður var getið eru helstu drápararnir krabbamein og hjarta- og æðasjúkdómar, en stoðkerfisraskanir og geðraskanir valda mestri örorku, mælt í „glötuðum góðum æviárum“. En hvað veldur þessum sjúkdómum? Hverjir eru helstu áhættuþættirnir?

Niðurstaða WHO er að stærsti einstaki áhættu­ þáttur glataðra æviára vegna krabbameina séu reykingar, sem líklega kemur fáum á óvart. Hin vegar eru mataræði, ofþyngd og hreyfingarleysi samanlagt næstum jafnstór áhættuþáttur krabbameina og reykingar. Þegar áfengisneyslu er bætt við eru þar með upptaldir 95% greinanlegra áhættuþátta glataðra æviára vegna krabbameina.

Varðandi hjarta- og æðasjúkdóma er ekki ósvipaða sögu að segja, nema hvað reykingar hrapa niður í 6. sæti og helstu áhættuþættirnir eru nú mataræði, háþrýstingur, há blóðfita, ofþyngd og hreyfingarleysi. Samanlagt standa þessir áhættuþættir fyrir 95% af greinanlegum áhættu­ þáttum glataðra góðra æviára vegna hjarta- og æðasjúkdóma.

Sé vikið að aðalorsökum örorku á Íslandi – stoðkerfisröskunum og geðröskunum – má lesa úr gögnum WHO að þar eru nokkuð frábrugðnir áhættuþættir á ferð þótt „glötuð góð æviár“ vegna þessara sjúkdóma séu talsvert fleiri en vegna krabbameina og hjarta- og æðasjúkdóma. Helstu áhættuþættir heilsufarsskaða vegna stoðkerfisraskana eru aðeins tveir: starfstengd áhætta (60%) og ofþyngd (40%). Sé kafað dýpra má sjá að langalgengustu afleiðingar starfstengdar áhættu eru bakvandamál, sem ein og sér standa fyrir tæpum 4% af heilsufarsskaða Íslendinga mælt í „glötuðum góðum æviárum“.

Varðandi geðraskanir standa eiturlyfjanotkun og áfengisnotkun fyrir 80% áhættuþátta heilsufarsskaðans, en kynferðilsleg misnotkun í æsku og heimilisofbeldi fyrir því sem út af stendur, svo langt sem áhættuþættir verða greindir að mati WHO.

Það verður seint sagt að við séum áhrifalausir leiksoppar örlaganna hvað varðar stóru dráparana tvo, krabbamein og hjarta- og æðasjúkdóma. Það er að því leyti svipaða sögu að segja um áhættuþætti stoðkerfis- og geðraskana, að við virðumst hafa ýmislegt um þessa hluti að segja með því hvernig við högum lífi okkar.

Vörn er besta sóknin

Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) mælir með því að stjórvöld notist mælikvarðann „glötuð góð æviár“ – ár sem lifað er með örorku plús þau ár sem glatast vegna ótímabærs dauða þegar ákvarðanir eru teknar um ráðstöfun opinbers fjármagns til heilbrigðismála.

Nú verður rætt um beinan kostnað í heilbrigðiskerfinu og hvernig hann skiptist milli úrræða, og hann settur í samhengi við opinber útgjöld til forvarna. Þegar öllu er á botninn hvolft er vörn nefnilega besta sóknin þegar ráðast skal að rótum heilsufarsskaðans.

Beinn kostnaður í heilbrigðiskerfinu

Heildarkostnaður hins opinbera vegna heilbrigðismála var 66,8 milljarðar króna árið 2012. Af þessu fóru tæpir tveir þriðjuhlutar til sjúkrahúsanna og tæpur þriðjungur til heilsugæslunnar, en rúmir 4 ma. annað. Sáralitlar breytingar að raungildi urðu 2013 eða á fjárlögum 2014.

Útgjöld hins opinbera til heilbrigðismála segja okkur þó ekki ýkja margt einar og sér, heldur væri gagnlegt að vita hvað við erum að fá fyrir þessa peninga. Til þess er hægt að kafa í fjöldatölur frá Landlæknisembættinu sem mælir legudaga, göngudeildarkomur, heimsóknir á heilsugæslu og fleiri breytur.

Til að gera kostnaðartölur að einhverju leyti samanburðarhæfar verður hér brugðið á það ráð að brjóta heildarútgjöld á fjárlögum niður í kostnað pr. legudag, kostnað pr. dag- eða göngudeildarkomu, og kostnað pr. heimsókn eða símtal á heilsugæslu.

Sjúkrahúsin

Samkvæmt upplýsingum frá hagdeild fjármálasviðs Landspítala er meðalkostnaður á legudag kr. 138.974. Komur á göngu- og dagdeildir eru misdýrar, eða frá kr. 16.233 á göngudeildir og kr. 33.181 á bráðamóttöku (fyrir þá sem útskrifast heim sama dag), upp í kr. 59.223 á dagrannsóknar- og dagmeðferðardeildir og kr. 132.879 á dagskurðdeildir. Tölurnar gilda fyrir tímabilið janúar til október 2013, og innifela allan kostnað sem fellur til í legu eða komu á deild, þar með­ talinn meðferðarkostnaður og kostnaður við stoðþjónustu.

Landlæknisembættið hefur tekið saman fjölda legudaga á sjúkrahúsum landsins og voru þeir 252.780 árið 2012 skv. skýrslunni „Legur, legudagar og meðallegutími á sjúkrahúsum 2003-2012.“ Fjöldi lega var 42.546 og meðallegutími 5,9 dagar. Á sama tíma námu útgjöld til spítala skv. fjárlögum kr. 42,4 ma. Ekki eru til alveg nýjar tölur yfir fjölda koma á göngu- og dagdeildir á landsvísu, en þær voru 608 þúsund árið 2009.

Heilsugæslan

Landlæknisembættið hefur sömuleiðis greinargóðar upplýsingar um komufjölda í heilsugæslunni á landinu. Árið 2012 voru skráðar 1247 þúsund komur á heilsugæslustöðvar landsins auk 1120 þúsund símtala eða annarra samskipta við skjólstæðinga. Heildarkostnaður við heilsugæsluna var á árinu 2012 kr. 20 ma. skv. fjárlögum.

Sé heildarútgjöldum til heilsugæslunnar skv. fjárlögum einfaldlega deilt með fjölda viðtala skv. ofangreindu, fæst kostnaðurinn kr. 8.450 pr. viðtal í heilsugæslunni. Þetta er auðvitað með nokkurri einföldun, þar sem hluti heilsugæslustarfa reiknast í raun sem forvarnastarf, og hér er heldur ekki tekið með komugjald (almennt komugjald er 1200 krónur árið 2014). Með því að setja ofangreindar fjárhæðir upp í töflu eða mynd, má sjá hversu hratt kostnaður við úrræðin eykst eftir því sem ofar dregur í heilbrigðiskerfinu.

Forvarnir

Næst skal reynt að henda reiður á heildarútgjöldum hins opinbera til forvarna. Samkvæmt upplýsingum frá skrifstofu hagmála og fjárlaga hjá velferðarráðuneytinu var kostnaður vegna forvarna síðast tekinn saman vegna ársins 2008, er hann var 4,14 milljarðar króna. Þar af voru bein framlög kr. 853 millj. en afgangurinn að mestu ákveðið reiknað hlutfall (20,2%, SHA Guidelines) af útgjöldum til heilsugæslunnar, sem miðað er við að geti talist til forvarnahluta starfseminnar.

Hagstofan sundurgreinir einnig útgjöld til heilbrigðismála, og þar á bæ reiknast mönnum svo til, að til forvarna hafi runnið kr. 763 millj. árið 2009 en farið jafnt og þétt lækkand niður í kr. 520 millj. á árinu 2012.

Sé miðað við tölur Hagstofunnar fyrir 2012 námu bein útgjöld hins opinbera til forvarna um 1560 krónum á landsmann á ári. Við þetta bætist hin reiknaða viðmiðun um að 20,2% af kostnaði við starfsemi heilsugæslunnar í landinu megi reikna sem forvarnir, eða 12.625 krónur á mann á ári.

Engu að síður er ljóst að tiltölulega lág fjárhæð fer til beinna forvarna áður en til kasta heilsugæslunnar kemur, og ljóst að hér getum við og þurfum að gera miklu betur.

Auka þarf áherslu á forvarnir

Samkvæmt starfsemisupplýsingum Landspítala 2012 stafa flestar innlagnir af stoðkerfisröskunum, að fæðingum frátöldum. Stoðkerfisraskanir eru líka stærsti einstaki þátturinn í heilsufarsskaða þjóðarinnar mælt í glötuðum góðum æviárum að hætti WHO, líkt og áður var getið. Helstu áhættuþættir stoðkerfisraskana eru starfstengd áhætta og ofþyngd – hvorttveggja fyrirtaks verkefni fyrir skipulagt forvarnastarf.

Næst í röðinni koma innlagnir vegna sjúkdóma í blóðrásarkerfi. Fjöldi rannsókna styður forvarnir með lífsstílsbreytingum gegn þessum sjúkdómum. Sem dæmi má nefna að í nýrri grein í British Medical Journal (BMJ 2013;347:f5577) tóku greinarhöfundar saman niðurstöður úr mörgum fyrri rannsóknum og komust að þeirri niðurstöðu að hreyfing skilar í mörgum tilfellum sambærilegum árangri og lyfjameðferð gegn hjarta- og æðasjúkdómum og sem forvörn gegn áunninni sykursýki.

Í þriðja sæti eru innlagnir vegna geðraskana. Í fyrri greinum kom einnig fram að áfengis- og vímuefnanotkun eru aðalorsakir ára lifað með örorku – sömuleiðis tilvalið til forvarnastarfs.

Í nýlegri grein í Læknablaðinu eftir Vilmund Guðnason og Karl Andersen kemur fram að 70-80% kostnaðar í heilbrigðiskerfinu komi til vegna lífsstílssjúkdóma meðan aðeins 1,6% útgjaldanna renni til forvarna, meðan hlutfallið sé að meðaltali 3% í Evrópu. Sé miðað við heildarútgjöld á fjárlögum og tölur Hagstofu um forvarnir er þetta hlutfall enn lægra, eða 0,8%. Í heild eyðum við undir meðaltali OECD í heilbrigðisþjónustu, eða 9% af vergri landsframleiðslu. Afar fá lönd sem við alla jafna kjósum að bera okkur saman við eyða minnu í málaflokkinn.

Það er sama hvernig litið er á málið: Eina leiðin til að koma í veg fyrir nýliðun í dýrari úrræði í heilbrigðiskerfinu, örorku og ótímabæran dauða, er að vinna ötullega í forvörnum á neðri stigum. Við höfum líklega náð nálægt þeim hámarksárangri sem unnt er að ná með viðbragðsdrifinni nálgun – að bregðast við vanda. Til að ná lengra þurfum við að vinna með forvirkum hætti – að koma í veg fyrir vandann.

Samræmd forvarnastefna á sviði lífsstílssjúkdóma

Í fyrsta sinn á seinni tíð er nú raunveruleg hætta á að næsta kynslóð lifi skemur en þær sem á undan hafa gengið. Þótt lífaldur hafi lengst er heilbrigð ævi ekki að lengjast að sama skapi, og þar er fyrst og fremst um að kenna hinum svokölluðu lífsstílssjúkdómum – hinum óumdeilda faraldri 21. aldarinnar. Til að stemma stigu við þessu ber brýna nauðsyn til að innleiða samhæfða forvarnastefnu á sviði lífsstílssjúkdóma að fyrirmynd annarra Norðurlanda.

Samfélagslegur kostnaður mælist í hundruðum milljarða

Níu af hverjum tíu Íslendingum deyja nú úr ósmitnæmum sjúkdómum, og um helmingur þessara dauðsfalla eru að einhverju leyti á áhrifasviði lífsstíls. Dauðsföll segja þó ekki alla söguna um heilsufar. Í því skyni að mæla og bera saman heilsufar þjóða hefur Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) notað mælikvarðann „glötuð góð æviár“, sem er samtala þeirra ára sem glatast vegna ótímabærs dauða og ára sem lifað er við örorku.

Samkvæmt mælingum WHO glötuðust 68 þúsund æviár á Íslandi árið 2010 vegna ótímabærs dauða eða sjúkdóma (WHO, Global Burden of Disease 2012). Þessi ár eru það sem upp á vantar þegar sjúkdóm eða dauða ber að höndum, miðað við vænta ævilengd jafn gamals einstaklings meðal heilbrigðustu þjóðar í heimi hverju sinni að mati WHO. Því auðvitað hvergi hægt að ná glötuðum góðum æviárum niður í núll fyrr en allir sjúkdómar eru að fullu sigraðir.

En til að setja heilsufarsskaðann í peningalegt samhengi má fá grófa nálgun með því að margfalda fjölda „glataðra góðra æviára“ með landsframleiðslu á mann, sem gefur okkur 350 milljarða króna á ári. Þótt eins og áður sagði verði aldrei hægt að ná þessu niður í núll, þá telur hver prósenta stórt. Og hér er auðvitað ótalinn allur sá mannlegi harmur sem þarna liggur að baki.

Heilbrigð ævilengd gæti verið að styttast Meðalævilíkur Íslendinga við fæðingu eru með því mesta sem gerist í Vestur-Evrópu, 80 ár fyrir karla og 84,4 ár fyrir konur árið 2010. Við erum miklu neðar á listanum þegar litið er til meðalævilengdar heilbrigðs lífs (healthy life expectancy, HALE), sem er aðeins 66,9 ár fyrir karla og 69,9 ár fyrir konur 2010, og hafði þá hækkað um 2,8 ár hjá körlum frá 1990 en staðið í stað hjá konum (The Lancet 2012, doi:10.1016/ S0140-6736(12)61690-0)

Það hlýtur að vekja umhugsun að við fæðingu er meðallengd heilbrigðs lífs aðeins 67 – 70 ár. Og það sem verra er, er að það er alls ekki okkar kynslóð sem er að ná þessum aldri í dag, heldur kynslóð afa og ömmu. Okkar kynslóð og kynslóð barnanna okkar gæti í versta falli orðið skammlífari og óheilbrigðari en sú kynslóð sem á undan er gengin. Eins og kom fram hér að framan hefur meðalævilengd heilbrigðs lífs hjá konum ekkert hækkað á 20 ára tímabili frá 1990 – 2010 og það þarf ekki mikið ímyndunarafl til að sjá fyrir sér að leiðin geti senn legið niður á við ef ekkert er að gert.

Nauðsyn á heildstæðri forvarnastefnu

Í nýlegri grein í Læknablaðinu eftir Vilmund Guðnason og Karl Andersen kemur fram að 70-80% kostnaðar í heilbrigðiskerfinu komi til vegna lífsstílssjúkdóma meðan aðeins 1,6% útgjaldanna renni til forvarna, meðan útgjöld til forvarna nemi að meðaltali 3% í Evrópu. Sé miðað við heildarútgjöld á fjárlögum og tölur Hagstofu um forvarnir er þetta hlutfall enn lægra, eða 0,8%. Í heild eyðum við undir meðaltali OECD í heilbrigðisþjónustu, eða 9% af vergri landsframleiðslu. Afar fá lönd sem við alla jafna kjósum að bera okkur saman við eyða minnu í málaflokkinn.

Samkvæmt opinberum tölum renna um 1600 krónur á landsmann á ári til beinna forvarna, um 63 þúsund krónur á landsmann á ári til heilsugæslunnar, og um 133 þúsund krónur á landsmann á ári til sjúkrahúsanna. Þó ber að taka fram að hluta af starfsemi heilsugæslunnar má skilgreina sem forvarnastarf.

Íslenska heilbrigðiskerfið er í eðli sínu við­ bragðsdrifið og því má halda fram með rökum að við höfum náð allt að því hámarksárangri í meðhöndlun sjúkdóma miðað við núverandi þekkingar- og tæknistig. Þegar svona er komið er eina leiðin til að draga úr heilsufarsskaða þjóðarinnar að freista þess að stemma stigu við orsökunum: Við þurfum öfluga forvarnastefnu.

Norska NCD-stefnan

Heildstæð stefna í ósmitnæmum sjúkdómum (non-communicable chronic diseases strategy, eða „NCD-strategi“ upp á norsku) var sett fram í Noregi síðla árs 2013. Stefnan nær til eftirfarandi sjúkdómaflokka:

• hjarta- og æðasjúkdóma
• sykursýki
• langvinnra öndunarfærasjúkdóma
• krabbameins.

Í Noregi stafa um 80% dauðsfalla af ofangreindum sjúkdómum, og þar af deyja 8000 manns fyrir 75 ára aldur. Þessa tölu hafa Norð­ menn einsett sér að minnka um 25% fyrir árið 2025. Heimfært upp á Ísland myndi það samsvara 130 mannslífum á ári. Það er vandfundin sú aðgerð til björgunar mannslífa þar sem svona tölur eru annars vegar.

Þeir áhættuþættir sem unnið er með eru eftirfarandi:

• tóbak
• áfengi
• sykur
• salt
• fita
• kyrrseta.

Norska forvarnastefnan var unnin í nánu samstarfi við sjúklingafélög á sviði hjartasjúkdóma, lungnasjúkdóma, krabbameins og sykursýki. Verkefninu verður fylgt eftir í áframhaldandi samvinnu við þessi félög. Þá hefur verið ákveðið að setja á laggirnar lýðheilsuráð með þessum félögum undir stjórn heilbrigðis- og velferðarráðherrans, sem er ætlað að vekja athygli á forvarnastarfinu og tryggja breiða samstöðu um verkefnin.

Áhersla er lögð á snemmbær inngrip í nærumhverfi fólks og samvinnu ríkis og bæja varð­ andi ráðgjöf og meðferð. Skipulagsyfirvöld á sveitarstjórnarstigi hafa einnig mikið að segja um hversu hreyfivænar borgir og bæir eru – það þarf að gera það einfaldara og öruggara að ferðast gangandi og á hjóli. Það verður að huga að leiksvæðum barna og almennum útivistarsvæðum. Það þarf að vera kerruskýli við leikskólann svo fólk geti komið gangandi með börnin. Það verður einfaldlega að hanna heilsusamlegar borgir.

Sjónum er einnig beint að einkageiranum og félagasamtökum. Það þurfa að vera öruggar hjólageymslur á vinnustöðum og hollur matur í mötuneytunum. Íþróttafélögin þurfa að bjóða upp á smurt brauð og vatn eða mjólk í staðinn fyrir kökur og gos á íþróttamótum. Matvöruverslanir þurfa að bjóða holla valkosti og sjá til þess að hægt sé að komast að kössunum laus við freistingar.

Þá er sjúklingafélögum fengið hlutverk í vitundarvakningu og eftirfylgni í útfærslu og fram­ þróun á ferlinu í heild, og síðast en ekki síst er lögð áhersla á að einstaklingurinn sjálfur taki virka ábyrgð sem sérfræðingur í eigin lífi.

Heimildir

• ^{Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) (2012). Global Burden of Disease.}
• ^{Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) (2013). Health at a Glance 2013.}
• ^{Tryggingastofnun (2013). Örorka 2011 eftir ICD 10-greiningu (óbirt efni).}
• ^{Hagstofa Íslands (2013). Þjóðhagsreikningar og opinber fjármál.}
• ^{Embætti Landlæknis (2013). Legur, legudagar og meðallegutími á sjúkrahúsum 2003-2012.}
• ^{Embætti Landlæknis (2013). Aðsókn að heilbrigðisþjónustu utan legudeilda sjúkrahúsa 1989-2012.}
• ^{Landspítali, Fjármálavið, Hagdeild (2013). Gögn sótt í kostnaðar- og framleiðslukerfi DRG, Framtak, janúar til október 2013 (óbirt efni).}
• ^{Landspítali (2013). Starfsemisupplýsingar 2012.}
• ^{Velferðarráðuneytið, skrifstofa hagmála og fjárlaga (2008). Fé til forvarna. Alþingi: 135. löggjafarþing 2007–2008. Þskj. 1035, 279. mál.}
• ^{Naci H, Ioannidis J P A. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. British Medical Journal (BMJ 2013;347:f5577).}
• ^{Karl Andersen, Vilmundur Guðnason (2013). Stefnumörkun í heilbrigðismálum: leiðin til lýðheilsu. Læknablaðið 99.}
• ^{Salomon J A, Wang H, Freeman M K, Vos T, Flaxman A D, Lopez A D, Murray C JL (2012). Healthy life expectancy for 187 countries, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. The Lancet 2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)61690-0.}
• ^{Helse- og omsorgsdepartementet (2013): NCD-strategi 2013–2017.}