Hreyfiseðill – hagkvæm lausn

Hreyfiseðlar urðu hluti af almennri heilbrigð­isþjónustu hérlendis með samningum sem undirritaðir voru þann 23. maí síðastliðinn. Þá var jafnframt formlega lokið tilraunaverkefni um innleiðingu hreyfiseðla sem fram fór á höfuð­ borgarsvæðinu og á Akureyri

Til að svara þeirri spurningu hvort hreyfiseðlar séu þjóðhagslega hagkvæmir og meta hvort inngripin í lífsstíl fólks með útgáfu þeirra eru skynsamleg gerði ég kostnaðarvirknigreiningu á innleiðingu og notkun þeirra. Greiningin felst í stuttu máli í að meta hve mikill kostnaður fólst í innleiðingu og notkun hreyfiseðla og hversu mikið lífsgæði viðkomandi jukust, þ.e. hvað kostar að auka lífsgæði með útgáfu hreyfiseðla. Niðurstaða kostnaðarvirknigreiningar minnar var í stuttu máli sú að innleiðing og notkun hreyfiseðla er þjóðhagslega hagkvæm.

Greiningin var byggð á tilraunaverkefni með hreyfiseðla sem stóð yfir hérlendis frá árinu 2011 til loka apríl 2014. Í ljós kom að núvirtur heildarkostnaður samfélagsins var 55.985.353 krónur, eða 98.914 krónur á hvern skjólstæðing en skrifað var upp á 566 hreyfiseðla á tímabil­ inu. Samkvæmt rannsókn Eriksson⁷ má gera ráð fyrir að áunnin lífsgæðavegin lífár, sem rekja má til hreyfiseðla, séu 0,075 núvirt og er það viðmið útskýrt hér aftar. Kostnaður á hvert lífsgæðavegið lífár (QALY) verður samkvæmt því 1.318.854 krónur^a. Sé þessi upphæð borin saman við viðmið alþjóðlegra stofnanna virðast niðurstöðurnar afar kostnaðarhagkvæmar.

Hver er ásættanleg kostnaðarvirkni?

Á Íslandi hafa ekki verið gefin út viðmiðunargildi um hvað teljist ásættanleg kostnaðarvirkni^2, þ.e. hver viðunandi kostnaður á hvert lífsgæðavegið lífár er. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) hefur gefið út að í Bretlandi sé miðað við að hagkvæmur kostnaður á hvert lífsgæðavegið lífár sé 20.000 til 30.000 sterlingspund sem viðmið við ákvarðanir um meðferðarúrræði . Það samsvarar um 3,7 til 5,8 milljónum króna. Alþjóðheilbrigðisstofnunin (WHO) miðar við landsframleiðslu á mann, þ.e. ef kostnaður inngripa er lægri en landsfram­ leiðsla á mann eru inngripin mjög kostnaðar­ hagkvæm en óhagkvæm fari kostnaður umfram þrefalda landsframleiðslu á mann⁵ . Landsframleiðsla á mann á Íslandi árið 2013 var 5.517.000 krónur⁶ . Samkvæmt sænsku velferðarstjórninni (Socialstyrelsen) telst kostnaður á hvert lífs­ gæðavegið lífár lágur ef hann er undir 100.000 sænskum krónum (1,6 milljón króna), hóflegur ef hann er á bilinu 100.000 til 500.000 sænskar krónur (1,6 til 8,4 milljón króna) og hár ef hann er á bilinu 500.000 til ein milljón sænskar krónur (8,4 til 16,8 milljónir króna)

Ef miðað er við ofangreind viðmið er innleið­ ing hreyfiseðla á Íslandi sem fyrr segir afar kostnaðarhagkvæm þar sem kostnaður á hvert lífsgæðavegið lífár er 1.318.854 krónur. Hafa ber í huga að tekið er tillit til alls kostnaðar vegna innleiðingarinnar en ef litið er til kostnaðar vegna hreyfiseðla að frádregnu innleiðingarferlinu eru niðurstöðurnar eflaust enn hagkvæmari.

Kostnaður og ávinningur vegna hreyfiseðla

Við mat á samfélagslegum kostnaði var litið til alls kostnaðar vegna tilraunaverkefnisins

þar með eru talin laun sjúkraþjálfara, akstur, umsýsla, húsaleiga og aðstöðugjald, hugbún­aðarleiga, sími og Internet, stjórnunar-­, kynn­ingar-­ og markaðsmál. Einnig var tekið tillit til fórnarkostnaðar tíma vegna hreyfingar auk áhugahvetjandi samtals og kostnaðar lækna við að ávísa hreyfiseðli. Þá var nokkuð um sjálf­boðavinnu sjúkraþjálfara í upphafi verkefnis og var gert ráð fyrir að sú vinna hefði jafngilt einu stöðugildi sjúkraþjálfara. Stærsti hluti kostn­aðarins var fórnarkostnaður tíma vegna hreyf­ingar (45%) auk launa sjúkraþjálfara (36%). Þar sem ekki eru til íslenskar niðurstöður um aukin lífsgæði sem hljótast af innleiðingu hreyfiseðla var stuðst við erlendar rannsóknir. Gert var ráð fyrir að ávinningurinn í þeim efnum hefði verið sá sami og Eriksson komst að í þriggja ára rannsókn sinni á inngripi heilsugæslna í Svíþjóð í lífsstíl fólks, þ.e. að áunnin lífsgæðavegin lífár (QALY) væru 0,075 núvirt. Fjárhæð í dag er hins vegar ekki sú sama og fjárhæð í framtíðinni og því er ekki hægt að bera saman kostnað sem verður til yfir mörg ár án þess að núvirða. Kostn­ aður vegna hreyfiseðla kemur fram í upphafi en árangurinn kemur ekki samstundis fram. Kostn­aður og ávinningur er því núvirtur miðað við 3% afvöxtunarstuðul.

Kostnaðarvirknigreining

Hið opinbera hefur ekki fé til að bjóða fram öll þau úrræði sem er að finna í heilbrigðiskerfinu . Mikilvægt er að nýta þá takmörkuðu fjármuni sem varið er til forvarna og meðferða sjúkdóma skynsamlega . Hagfræðilegar greiningar gegna mikilvægu hlutverki við ákvarðanir í heilbrigðis­ kerfinu og má nýta sem verkfæri við forgangsröðun inngripa. Með kostnaðarvirknigreiningum er lagt mat á hvort meðferð eða inngrip, líkt og hreyfiseðlar, feli í sér ásættanlegan ávinning miðað við kostnað⁷ . Í slíkri greiningu er kostn­aður inngripa frá tilteknu sjónarhorni, hér sam­félagslegu, borinn saman við aukin lífsgæði sem rekja má til inngripanna þar sem bætt heilsa er mæld í auknum lífsgæðavegnum lífárum^c (e. Quality Adjusted Life Year – QALY). Niðurstöður kostnaðarvirknigreiningarinnar eru settar fram með svokölluðu stigvaxandi kostnaðarvirkni­hlutfalli (Incremental Cost­Effectiveness Ratio – ICER^d) þar sem hlutfall kostnaðar og virkni (aukin lífsgæði) er borið saman. Með þeim hætti má komast að því hvað aukin lífsgæði kosta í krónum talið⁸.

Í hagfræðilegri greiningu er þó fjöldi óvissu­þátta. Því var gerð næmisgreining til að kanna hvaða áhrif gefnar forsendur hefðu á niðurstöður greiningarinnar. Við það var hverjum óvissu­ þætti matsins breytt fyrir sig í þeim tilgangi að sjá hvaða áhrif það hefði á niðurstöðurnar.^9,10 . Í töflu eitt má sjá niðurstöður næmisgreiningar á afvöxtun, áunnum lífsgæðavegnum lífárum (QALY) auk breytingu á fórnarkostnaði tíma vegna hreyfingar.

Í grunnútreikningum var gert ráð fyrir að fórn­ arkostnaður tíma vegna hreyfingar væri 26% af nettólaunum einstaklinga samkvæmt rannsókn Hagberg og Lindholm. Hatziandreu telur þó fórnarkostnað einstaklinga, sem eru hlutlausir gagnvart hreyfingu, vera 50% af nettólaunum og var gert ráð fyrir því í næmisgreiningu . Helsti óvissuþátturinn í greiningunni er þó breyting á lífsgæðavegnum lífárum. Ef litið er til annarra rannsókna voru niðurstöður Kallings á sex mánaða rannsókn með hreyfiseðla í Svíþjóð jákvæð breyting á lífsgæðavegnum lífárum um 0,04. Ef gert er ráð fyrir að breytingin verði þá 0,08 yfir tólf mánaða tímabil á hverju ári í rúm þrjú ár jafngildir það 0,258 lífsgæðavegnum lífárum núvirt. Sé miðað við niðurstöður Kallings má sjá að innleiðingin verður mun hagkvæmari, þ.e. kostnaður á hvert lífsgæðavegið lífár verður 383.437 krónur. Helsti veikleiki greiningar­ innar sem hér er kynnt er að alfarið er byggt á erlendum rannsóknum við mat á því hve mikið lífsgæði aukast við ávísun hreyfiseðla.

Hagkvæm lausn til framtíðar

Með þeim aukna tilkostnaði, sem fer í að reka heilbrigðisþjónustu, er mikilvægt að huga að þáttum sem geta dregið úr kostnaðarsömum sjúkdómum, eins og til dæmis hjarta­ og æðasjúkdómum sem eru helsta dánarorsök á Íslandi. Niðurstöður þessarar greiningar gefa til kynna að innleiðing á ávísun hreyfiseðla geti verið árangursrík og hagkvæm lausn til að aðstoða fólk við að gera reglulega hreyf­ ingu hluta af sínum lífsstíl. Hreyfiseðlarnir bæta einnig lífsgæði og draga um leið úr tíðni lífsstílssjúkdóma og þeim kostnaði sem fylgir að meðhöndla þá. Með öðrum orðum benda niðurstöður samkvæmt framangreindu til að fjárfesting í hreyfingu muni skila sér í auknum lífsgæðum og lægri kostnaði í heilbrigðiskerf­ inu þegar fram líða stundir. Að því sögðu skal þó ítrekað að þörf er á frekari rannsóknum á þessu sviði og áhugavert væri að sjá hversu miklum sparnaði væri hægt að ná í íslenska heilbrigðiskerfinu með innleiðingu hreyfiseðla í kjölfar minni notkunar á heilbrigðiskerfinu líkt og Eriksson komst að í heimalandi sínu, Svíþjóð, en heimsóknum skjólstæðinga fækkaði á heilsu­ gæslum við ávísun hreyfiseðla.

Skýringar

1. ICER = 98.914 / 0,075 = 1.318.854 kr.
2. Kostnaður vegna tilraunaverkefnisins er byggður á raun­ tölum og var tekin saman af verkefnisstjórn verkefnisins.
3. EQ­5D er stöðluð aðferð til að meta niðurstöður heilsufars og samanstendur af fimm atriða spurningalista er varða stöðu heilsufars. Samsetning svaranna mynda vísitölu, lífsgæðavegin lífár (QALY), á skalanum ­0,59 til 1 þar sem einn gefur til kynna fullkomna heilsu og neikvætt gildi táknar ástand verra en dauðsfall⁴
4. ICER = (Viðbótarkostnaður vegna inngripa) / (Viðbótarávinningur vegna inngripa)

Heimildir

• ^{Heilsugæslan (2014). Samningur um innleið­ingu hreyfiseðla. Sótt 18. ágúst 2014 af https://www.heilsugaeslan.is/um-heilsugaesluna/frettir/frett/2014/05/26/Samningur-um-innleidingu-hreyfisedla/}
• ^{Þórólfur Guðnason, Kristján Oddsson, Jakob Jóhannsson og Tinna Laufey Ásgeirsdóttir (2008). Cost­effectiveness of human papilloma virus vaccination in Iceland. Acta Obstetricia et Gynecologica, 88, 1411­1416.}
• ^{Tinna Laufey Ásgeirsdóttir, Gyða Ásmundsdóttir, María Heimisdóttir, Eiríkur Jónsson og Runólfur Pálsson (2009). Kostnaðarvirknigreining á meðferð við nýrnabilun á lokastigi. Læknablaðið, 95, 747­753.}
• ^{Devlin, N. og Parkin, D. (2004). Does NICE have a cost­effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choise analysis. Health Economics, 13, 437­452.}
• ^{WHO (2013). Choosing Interventions that are Cost Effective (WHO­CHOICE). Sótt 18. ágúst 2014 af http://www.who.int/choice/costs/CER_levels/en/}
• ^{Hagstofa Íslands (2013). Landsframleiðsla á mann 1980­ 2013.}
• ^{Eriksson, M. (2010). A 3-year lifestyle intervention in primary health care: Effects on physical activity, cardiovascular risk factors, quality of life and cost-effectiveness. Umeå: Umeå University.}
• ^{Margrét Björnsdóttir (2010). Kostnaðarvirknigreining á bólusetningu gegn pneumókokkum á Íslandi. Læknablaðið, 96, 537­543.}
• ^{Drummond, M. F., O’Brien, B., Stoddard, G. L. og Torrance, G. W. (1997). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. New York: Oxford University Press.}
• ^{WHO (2003). Making Choices in Health: WHO Guide to Cost-Effectiveness Analysis. Geneva: World Health Org­ anization.}
• ^{Hagberg, L. A. og Lindholm, L. (2010). Measuring the time costs of exercise: a proposed measuring method and a pilot study. Cost Effectiveness and Resource Allocation, 8, 1­7.}
• ^{Kallings, L. V. (2008). Physical Activity on Prescription: Studies on physical activity level, adherence and cardiovascular risk factors. Stockholm: Karolina Institutet.}