Það eru ekki íbúar í ríkustu löndum heims sem búa við bestu heilsuna, heldur íbúar í þeim löndum þar sem mestur jöfnuður ríkir (Wilkinson 1996). Það eru ýmsar ástæður fyrir því, til að mynda jafnari aðgangur að heilbrigðisþjónustu en einnig ýmiss konar tæki sem stjórnvöld nota til minnka líkur á fátækt og draga úr áhrifum neikvæðra lífsviðburða (t.d. að missa vinnuna) á líf einstaklinga. En það er ekki þannig að ójöfnuður í heilsu fyrirfinnist ekki í jafnari samfélögum, heldur sýna rannsóknir fram á að slíkur ójöfnuður fyrirfinnst nánast alls staðar á öllum tímum.
Fátækt og félagsleg staða
Einu sinni var talið að með því að jafna aðgengi að heilbrigðisþjónustu og að útrýma fátækt væri hægt að fjarlægja ójöfnuð í heilsu, en rannsóknir í Bretlandi sýndu fram á að svo var ekki (Marmot og fleiri 1991). Þar kom fram að jafnvel á meðal karla í öruggu starfi hjá hinu opinbera voru það engu að síður þeir sem voru lægra í virðingarstiganum sem voru líklegri til að deyja úr ýmiss konar sjúkdómum á tíu ára tímabili. Þetta sýndi fram á að það er ekki nóg að skoða algjöra fátækt heldur erum við öll stödd einhvers staðar á hinum félagslega stiga innan hvers samfélags og hvar við erum á þessum stiga hefur áhrif á líf okkar og heilsu. Það eru í raun fáar niðurstöður sem eru eins almennar á milli samfélaga og yfir tímabil heldur en sambandið á milli verri efnahagslegrar og félagslegrar stöðu og verri heilsu og það sem meira er þá á þetta við um fjöldann allan af heilsufarsútkomum, hvort sem það eru lífslíkur, algengi alvarlegra sjúkdóma, andleg heilsa eða mat á eigin heilsu.
Viðfangsefnið hefur verið skoðað mikið innan og á milli landa af fræðafólki og stefnumótendum. Evrópuskrifstofa Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar setti á laggirnar verkefni sem miðaði að því að öðlast skilning á hvað orsakar ójöfnuð í heilsu með það markmið að búa til þekkingarbrunn sem nýta mætti í stefnumótun. Niðurstöður þeirrar vinnu sýna mun í öllum löndum sem tilheyra Evrópuskrifstofunni út frá menntun og tekjum, að þessi ójöfnuður tengist félagslegri stigskiptingu á þann hátt að lélegri heilsa fylgir lægri félags og efnahagslegri stöðu og að munur á milli þjóðfélagshópa hefur aukist eða staðið í stað í mörgum löndum. Spurningin sem stendur eftir er hvernig geta lönd brugðist við þessu og kom fram að fimm þættir hafa mest áhrif á ójöfnuð í heilsu (Sigríður H. Elínardóttir, Hildur B. Sigbjörnsdóttir og Jón Ó. Guðlaugsson 2021). Þeir eru: 1) félagslegt óöryggi og ónóg félagsleg vernd; 2) ójöfnuður í menntun og skortur á trausti; 3) skortur á öruggu húsnæði og fullnægjandi búsetuskilyrðum; 4) atvinnuleysi, óhóflegur vinnutími og ófullnægjandi vinnuaðstæður; og 5) ónóg gæði og aðgengi að heilbrigðisþjónustu (Sigríður H. Elínardóttir, Hildur B. Sigbjörnsdóttir og Jón Ó. Guðlaugsson 2021, bls. 8).
Norræna þversögnin
Ef við skoðum samfélög út frá jöfnuði mætti ætla að ójöfnuður í heilsu væri hvað minnstur á Norðurlöndunum. Rannsóknir hafa þó sýnt að þetta er ekki svo einfalt og hefur verið talað um norrænu þversögnina í heilsu. Þrátt fyrir að hafa þróað víðfeðmustu velferðarkerfi á heimsvísu, oft álitin eitt helsta tækið til að draga úr ójöfnuði, þar með talið ójöfnuði í heilsu, hafa rannsóknir ítrekað sýnt fram á að ójöfnuður í heilsu er ekki ávallt minnstur á Norðurlöndunum. Þessar rannsóknir hafa meðal annars sýnt að ójöfnuður í heilsu er oft á tíðum meiri á Norðurlöndunum en í löndum Suður Evrópu eða Bretlandi. Þrjár skýringar hafa verið gefnar á þessu. Í fyrsta lagi að velferðarkerfið hafi hreinlega ekki náð þeim árangri sem vonast var til og þó að eitt af markmiðum þess sé að draga úr ójöfnuði sé enn verulegur munur á aðstæðum fólks, meðal annars út frá tekjum, auðæfum og húsakosti. Í öðru lagi hafa breytingar á lagskiptingu og félagslegum hreyfanleika búið til nýjar tegundir ójöfnuðar. Þannig hefur störfum í ýmiss konar láglaunastörfum fækkað og þau sem sinna þessum störfum standa hallari fæti en þau sem gegndu slíkum störfum í fortíðinni eða sem sinna slíkum störfum í öðrum löndum. Á sama tíma hefur forskot þeirra sem eru menntaðir aukist og er menntun til dæmis enn tengdari háum tekjum en áður (Mackenbach 2017). Þó hefur verið bent á að menntun skili sér síður til launa á Íslandi en í þeim löndum sem við berum okkur almennt saman við (Sigurður Jóhannesson, 2023). Að lokum þá taka þau sem eru meira menntuð betur við sér þegar fram kemur ný þekking sem bætir heilsu okkar (Mackenbach 2017). Til að mynda voru reykingar á sínum tíma algengari á meðal efri stétta en þegar skaðsemi þeirra kom í ljós voru það þær sem drógu fyrst úr reykingum og/eða hættu þeim alfarið (Link og Phelan 1995).
Þessar rannsóknarniðurstöður hafa eðlilega vakið áhyggjur á Norðurlöndunum og árið 2019 kom út skýrsla á vegum Nomesco og Nososco sem safna samhæfðum tölfræðiupplýsingum um heilsu og velferð á Norðurlöndunum. Í því verkefni voru sérfræðingar beðnir um að velja sjö mælikvarða á ójöfnuð í heilsu á Norðurlöndunum. Þar völdu þeir tvo mælikvarða á heilsufarsútkomur, annars vegar lífslíkur eftir menntun og hins vegar mat á eigin heilsu eftir menntun (Norwegian Institute of Public Health 2019). Þessir mælikvarðar eru mikið notaðir í rannsóknum á ójöfnuði í heilsu. Lífslíkur eru kannski eðlilegasti byrjunarreiturinn til að skoða samband ójafnaðar og heilsu þar sem hægt er að líta á langlífi sem hina endanlegu mælingu á heilsu (Raleigh 2018). Sumir hafa jafnvel gengið svo langt að segja að lífslíkur séu mikilvægasta tölfræðin um samfélagið, þar sem þær gefa innsýn inn í hvort að stærra félagslegt vandamál sé til staðar innan þess (Hiam og félagar 2018). Mat á eigin heilsu hefur verið notað mikið í rannsóknum og talið er að einstaklingar meti bæði líkamlega og andlega heilsu sína þegar þeir svara þeirri spurningu. Sýnt hefur verið fram á að mælingin hefur tengsl við líkurnar á dauða og að hún sé góð mæling á milli landa og ólíkra hópa (Olafsdóttir 2021).
Mynd 1 sýnir mun á lífslíkum fyrir þrítuga einstaklinga á Norðurlöndum á milli þeirra sem hafa hæstu og lægstu menntunina. Þar kemur fram verulegur munur og er hann meiri á meðal karla en kvenna. Minnstur er munurinn á meðal karla í Svíþjóð, eða rúm 4 ár, um það bil 4,5 ár á Íslandi, 5 ár í Noregi og um það bil 5,5 ár í Danmörku og Finnlandi. Á meðal kvenna er munurinn einnig minnstur í Svíþjóð eða tæp 3 ár, nálægt 3,5 árum í Finnlandi, Noregi og á Íslandi og næstum 4 ár í Danmörku. Þetta þýðir að á Norðurlöndunum má búast við að þrítug kona með lágt menntunarstig lifi að jafnaði 3-4 árum styttra en kona með hátt menntunarstig og að fyrir karla séu sömu tölur 4-6 ár.
Mynd 2 sýnir síðan hlutfall fólks á aldrinum 25-64 ára sem metur heilsu sína góða eða mjög góða eftir því hvort það hefur lokið grunnmenntun, framhaldsskólamenntun eða háskólamenntun. Aftur kemur fram verulegur munur eftir menntun en almennt má segja að á Norðurlöndunum séu á bilinu 15-30% fleiri þeirra sem hafa lokið háskólamenntun sem meta heilsu sína góða eða mjög góða heldur en þeir sem hafa lokið grunnskólamenntun. Á Íslandi meta 70% þeirra sem hafa grunnskólamenntun heilsu sína sem góða eða mjög góða, tæp 80% þeirra sem hafa lokið framhaldsskólamenntun og nær 90% þeirra sem hafa lokið háskólamenntun.
Staðan á Íslandi
Ef við færum okkur svo yfir til Íslands þá var lengi álitið að jöfnuður væri mikill á Íslandi og það er vissulega rétt ef staðan er skoðuð í alþjóðlegu samhengi. Þannig kemur Ísland almennt vel út þegar staðan er borin saman á heimsvísu og röðumst við ávallt í efstu sætin þegar notaðir eru mismunandi mælikvarðar til að skoða jöfnuð til dæmis út frá tekjum eða kyni. Rannsóknir hafa hins vegar sýnt að ójöfnuður á Íslandi er verulegur og eykst á ákveðnum tímabilum (Stefán Ólafsson 2022), að orðræða um ójöfnuð hefur aukist á undanförnum áratugum (Oddsson 2010) og að Íslendingar vilja almennt mikinn jöfnuð (Jón G. Bernburg og Sigrún Ólafsdóttir 2012, 2023). Því hefur verið haldið fram að á meðan það er ójöfnuður í samfélaginu þá munum við finna ójöfnuð í heilsu (Link og Phelan 1995) og því má segja að engin ástæða sé til þess að ætla að slíkur ójöfnuður sé ekki til staðar á Íslandi.
Því kemur kannski ekki á óvart að áhugi á að mæla og skilja félagslegan og efnahagslegan ójöfnuð í heilsu hefur aukist og má nefna að embætti landlæknis hefur lagt fyrir könnunina Heilsa og líðan Íslendinga á fimm ára fresti síðan 2007 (en lagði reyndar fyrir könnun 2009 til að meta afleiðingar Hrunsins). Þessi gögn hafa verið notuð til að meta félagslegan og heilsufarslegan mun með því að þróa yfirlitsmynd af heilsufarslegum ójöfnuði en hún samanstendur af átján lykilvísum sem tengjast jöfnuði í heilsu á hverjum tíma. Þessir vísar skiptast að stórum hluta í tvö meginþemu, annars vegar er áhersla á heilsufar og hins vegar á lifnaðarhætti. Niðurstöðurnar fyrir heilsufar sýna greinilega að þeir sem eru hærra á hinum félagslega og efnahagslega skala búa við betri heilsu og líðan. Þetta kemur fram óháð því hvaða mælikvarði er notaður, og áhrifin eru sérstaklega sterk varðandi eigið mat á andlegri eða líkamlegri heilsu, takmarkanir í daglegu lífi og tíðni sykursýki (Sigríður H. Elínardóttir, Hildur B. Sigbjörnsdóttir og Jón Ó. Guðlaugsson 2021).
Þó að mikilvægt sé að skilja stöðuna á Íslandi er einnig mikilvægt að sjá hvernig við stöndum í alþjóðlegum samanburði. Nýlega var lögð fyrir alþjóðleg viðhorfakönnun (International Social Survey Programme), en Ísland hefur tekið þátt í henni síðan 2009. Árið 2021 var áherslan á heilsu og heilbrigðisþjónustu (gögnum var safnað í flestum löndum, þar með talið Íslandi árin 2022/2023 vegna COVID-19). Núna er mögulegt að skoða fyrstu niðurstöður frá Íslandi en alþjóðlegu gögnin (samanburður 33 landa) verða aðgengileg á vormánuðum 2024. Í þessum gögnum kemur fram að þau sem eldri eru og konur meta heilsu sína verr en þau yngri og karlar, og einnig kemur fram marktækur munur eftir menntun, þannig að þau sem hafa lokið framhaldsnámi í háskóla meta heilsu sína betri en þau sem hafa lokið grunn- eða framhaldsskólanámi. Þegar skoðað er hvort fólk eigi við langvarandi veikindi eða fötlun kemur í ljós að þau sem eru eldri og konur eru líklegri til að svara þeirri spurning játandi en varðandi menntun virðist skilin vera á milli þeirra sem hafa lokið framhaldsskóla og háskólaprófi, þar sem þau sem lokið hafa BA-prófi í háskóla eru síður líkleg til að segjast eiga við langvarandi veikindi eða fötlun að stríða heldur en þau sem hafa lokið framhaldsskólaprófi. Myndir 3 og 4 sýna þessar niðurstöður eftir kyni.
Mynd 3 sýnir að konur sem hafa eingöngu lokið lægri menntunarstigum eru síður líklegar til að telja heilsu sína mjög góða eða frábæra og er munurinn marktækur. Að auki kemur fram marktækur munur á milli þeirra sem hafa lokið framhaldsnámi í háskóla (BA-gráða eða meira), í samanburði við þau sem hafa lokið grunn- eða framhaldsskólaprófi. Þarna sjáum við til dæmis að á meðan 55% karla og 45% kvenna sem hafa lokið MA-gráðu eða meira námi meta heilsu sína góða eða frábæra eru sambærilegar tölur fyrir þá sem hafa lokið grunnskólanámi 33% karla og 24% kvenna.
Mynd 4 sýnir marktækan kynjamun á að glíma við langvarandi veikindi eða fötlun og má þar nefna að 26% karla með grunnskólapróf svara þeirri spurningu játandi en 34% kvenna með grunnskólapróf og sýna niðurstöðurnar að um 7-8% fleiri konur segjast glíma við slík veikindi eða fötlun. Munurinn eftir menntun er minni, en einungis er marktækur munur á milli þeirra sem hafa lokið BA-gráðu í samanburði við þau sem hafa lokið framhaldsskólaprófi. Þar segjast 19% karla og 27% kvenna með BA-gráðu glíma við langvarandi veikindi eða fötlun en sambærilegar tölur fyrir þau sem hafa lokið framhaldsskólanámi eru 27% karla og 35% kvenna.
Hvernig má draga ójöfnuði í heilsu?
Hvorki félagslegur og efnahagslegur ójöfnuður né ójöfnuður í heilsu gerist af tilviljun, heldur er um að ræða samspil flókinna þátta sem tengjast sögu, menningu, stofnunum og þeim ákvörðunum sem bæði voru teknar í fortíðinni og eru teknar í dag. Að auki er mikilvægt að hafa í huga að þær ákvarðanir sem teknar eru í dag skipta máli fyrir hvaða möguleikar verða í stöðunni í framtíðinni og geta leitt okkur í átt að meiri jöfnuði eða meiri ójöfnuði (Pierson 1997), hvort sem það er félagslegur og efnahagslegur ójöfnuður eða ójöfnuður í heilsu. Mikilvægast er að gera sér grein fyrir að það er ákvörðun okkar og þá í rauninni þeirra sem völdin hafa í samfélaginu að ákveða hvernig lífsgæðum er skipt og hvers konar aðgengi er að stóru tækjunum okkar sem auka jöfnuð, svo sem heilbrigðis- og menntakerfinu. Þessar ákvarðanir móta ekki bara heilsu einstaklinga í samfélaginu almennt heldur hafa möguleika á að minnka, auka eða viðhalda ójöfnuði í heilsu. Ef við göngum út frá þeirri hugmynd fræðafólksins Bruce Link og Jo Phelan (1995) að á meðan það er ójöfnuður í samfélögum þá verður ójöfnuður í heilsu er kannski lítið sem við getum gert annað en að útrýma ójöfnuði.
En þó að velferðarkerfið hafi ekki verið sú töfralausn sem sum vonuðust eftir, þá má hugsa hvort mismunandi áherslur í stefnumótun geti gert eitthvað til að minnka þetta samband. Þannig sýndi til dæmis rannsókn mín sem bar saman Ísland og Bandaríkin að áhrif þess að vera fátækur og áhrif menntunar voru þau sömu í löndunum tveimur, sem þýðir að það er jafn slæmt fyrir heilsuna að vera fátækur á Íslandi og í Bandaríkjunum (þó hlutfall fátækra sé vissulega lægra á Íslandi) og að menntun skili sömu jákvæðum áhrifunum á heilsu í löndunum tveimur. Hins vegar leiddi rannsóknin í ljós að jákvæð áhrif þess að vera efnaður voru sterkari í Bandaríkjunum en neikvæð áhrif þess að vera foreldri, og þá sérstaklega einstætt foreldri, voru minni á Íslandi (Olafsdottir 2007). Þarna má velta fyrir sér hvernig Bandaríkjamenn geti notað sitt efnahagslega auðmagn til þess að „kaupa“ betri heilsu, þar sem að sterk tenging er á milli þess hversu vel stæður einstaklingur er og hvers konar heilbrigðisþjónusta er í boði, allt frá því að hafa ekki aðgang að neinni þjónustu nema bráðaþjónustu yfir í að hafa möguleika á sennilega bestu heilbrigðisþjónustu í heimi. Að sama skapi má velta fyrir sér hvort niðurstöðuna um áhrif foreldrahlutverksins sé sambland af stefnumótun í fjölskyldumálum á Íslandi og menningu þar sem sögulega hafa ekki verið sömu fordómar gagnvart einstæðum foreldrum (og kannski sérstaklega mæðrum) og í Bandaríkjunum. Þó oft heyrist að ekki sé nægilega mikið gert fyrir fjölskyldur og börn hér á landi, þá er sá stuðningur sem er í boði á allt öðru stigi en í Bandaríkjunum. Önnur rannsókn sem við gerðum sýndi fram á að í Evrópu er það ekki velferðarkerfið í heild og hversu rausnalegt það er sem dregur úr ójöfnuði á milli innfæddra og innflytjenda, heldur er það sértæk stefnumótun í málefnum innflytjenda og hvernig tekið er á móti þeim í samfélaginu sem gerir mest til að draga úr þessari tegund ójafnaðar (Bakhtiari, Olafsdottir og Beckfield 2018).
Af þessu má sjá að engin einföld lausn er til, þar sem ójöfnuður í heilsu getur verið mældur á mismunandi vegu og verður til vegna samspils einstaklingsbundinna, félagslegra og samfélagslegra þátta. Að auki er mikilvægt að skoða mismunandi víddir ójafnaðar, svo sem eftir aldri, kyni, tekjum, menntun, þjóðerni, kynvitund og ekki síður hvernig þessir þættir koma saman til að skapa meiri og minni félagslegan og efnahagslegan ójöfnuð sem hefur síðan mismunandi afleiðingar, meðal annars fyrir heilsu og líðan. En þó að viðfangsefnið sé stórt þá höfum við aflað mikillar vitneskju um hvað það er sem er líklegt til að draga úr ójöfnuði í heilsu, stóra spurningin er hvort það sé eitthvað sem við viljum setja í forgang í okkar samfélagi?
Heimildaskrá
Wilkinson, R. G. (2002). Unhealthy societies: the afflictions of inequality. Routledge.
Bakhtiari, E., S. Olafsdottir and J. Beckfield. (2018). "Institutions, Incorporation, and Inequality: The Case of Minority Health Inequalities in Europe." Journal of Health and Social Behavior 59(2):248-67.
Hiam, L., D. Harrison, M. McKee and D. Dorling. 2018. "Why Is Life Expectancy in England and Wales ‘Stalling’?". Journal of Epidemiology and Community Health 72(5):404-08.
Jón G. Bernburg og Sigrún Ólafsdóttir (2012). “Viðhorf Íslendinga til launaójafnaðar.” Í G.B. Eydal og S. Ólafsson (ritstj.), Þróun Velferðarinnar, 1988-2008 (bls. 291-300). Reykjavík: Félagsvísindastofnun.
Jón G. Bernburg og Sigrún Ólafsdóttir. (2023). "Hve mikill á launamunur að vera? Viðhorf almennings." Vísbending 41(27):3-4.
Link, B. G., and J. Phelan. (1995). Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of health and social behavior, Extra issue: 80-94.
Mackenbach, J.P. (2017). Nordic paradox, Southern miracle, Eastern disaster: persistence of inequalities in mortality in Europe, European Journal of Public Health, Volume 27, Issue suppl_4: 14-17.
Marmot, M. G., S. Stansfeld, C. Patel, F. North, J. Head, I. White, E. Brunner, A. Feeney, and G. D. Smith. (1991). "Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study." The Lancet 337: 1387-1393.
Norwegian Institute of Public Health. 2019. Indicators for Health Inequality in the Nordic Countries (Indikatorer Pa Sosial Ulikhet I De Nordiske Landene). Oslo: Norwegian Institute of Public Health.
Oddsson, G. (2010). "Class Awareness in Iceland." International Journal of Sociology and Social Policy 30(5/6):292-312.
Olafsdottir, S. (2007). "Fundamental Causes of Health Disparities: Stratification, the
Welfare State, and Health in the United States and Iceland." Journal of Health and
Social Behavior 48(3):239-53.
Olafsdottir, S. (2021). Health inequalities in the Nordic countries: What we know and what we need to know. Copenhagen: Nomesco and Nososco.
Raleigh, V.S. (2018). "Stalling Life Expectancy in the Uk." BMJ 362
Pierson, P. (1997). Path dependence, increasing returns, and the study of politics. Cambridge: Minda de Gunzburg Center for European Studies, Harvard University.
Sigríður H. Elínardóttir, Hildur B. Sigbjörnsdóttir og Jón Ó. Guðlaugsson. (2021). Ójöfnuður í heilsu á Íslandi: Ástæður og árangursríkar aðgerðir til úrbóta. Reykjavík: Embætti landlæknis.
Stefán Ólafsson. (2022). Baráttan um bjargirnar: Stjórnmál og stéttabarátta í mótun íslensks samfélags. Reykjavík: Forlagið.
