Langvarandi svefnleysi

Flestir hafa einhvern tímann upplifað það að leggjast á koddann og eiga erfitt með að festa svefn og margir kannast eflaust vel við það að upplifa stöku sinnum andvökunætur. Sem betur fer ná flestir að rétta svefninn af eftir nokkrar andvökunætur en stundum þróast vandinn þó út í langvarandi svefnleysi. Þegar við sofum illa er okkur eðlislægt að vilja bæta upp fyrir tapaðan svefn með því að leggja okkur á daginn, fara fyrr að sofa á kvöldin eða lúra lengur á morgnana. Því miður er það einmitt þessi hegðun sem oft og tíðum veldur því að skammvinnt svefnleysi þróast út í langvarandi vanda.

Svefnleysi er gríðarlega algengt vandamál. Rannsóknir hafa sýnt að um þriðjungur fullorðinna glímir við einkenni svefnleysis einhvern tímann á ævinni og hjá um 10–15% einstaklinga verður svefnleysið langvinnt. Birtingarmynd svefnleysis er einstaklingsbundin en helstu einkennin eru eftirfarandi:

1. Erfiðleikar við að festa svefn
2. Vakna upp og eiga erfitt með að sofna aftur
3. Vakna of snemma og erfiðleikar við að sofna aftur

Ef fólk er að upplifa þessi einkenni oftar en þrisvar sinnum í viku og ástandið hefur varað í þrjá mánuði eða lengur og er farið að hafa áhrif á daglegt líf uppfyllir viðkomandi greiningarskilmerki langvarandi svefnleysis.

Þegar svefnleysi er greint þarf að fá nákvæma svefnsögu og upplýsingar um svefnvenjur, svefnumhverfi, lífsstíl, andlega og líkamlega heilsu, daglegar venjur og aðra þætti sem gætu haft áhrif á svefn. Æskilegast er að fá sjúkling til þess að halda svefndagbók í eina til tvær vikur áður en greining svefnleysis er staðfest og meðferð ákveðin.

Hverjir glíma við svefnleysi?

Svefnleysi er gjarnan flokkað í tvö stig. Talað er um fyrsta stigs svefnleysi (e. primary insomnia) þegar engin önnur líkamleg eða geðræn vandamál fylgja svefnleysinu, en þegar sá svefnlausi glímir einnig við önnur vandamál, eins og til dæmis þunglyndi, kvíða, krabbamein eða gigt, er talað um svefnleysi samfara öðrum vanda (e. comorbid insomnia).

Í raun getur hver sem er upplifað svefnleysi en það eru þó ákveðnir hópar í meiri hættu en aðrir. Sem dæmi má nefna vaktavinnufólk, þá sem ferðast mikið milli landa, fólk sem vinnur undir miklu álagi og þá sem þjást af kvíða, þunglyndi eða langvarandi verkjum. Svefnleysi er algengara hjá konum en körlum og tíðni þess eykst við tíðahvörf. Svefnleysi er sömuleiðis algengt hjá þeim sem þjást af kæfisvefni og öðrum langvinnum sjúkdómum, til dæmis krabbameini og hjarta- og æðasjúkdómum. Tíðni svefnvanda eykst gjarnan með aldrinum og oft eru það þá aðrir heilsubrestir sem eru til staðar sem hafa neikvæð áhrif á svefninn. Að sama skapi dregur úr djúpsvefni með aldrinum og svefnrof á nóttunni verður algengara, Þeir sem eldri eru eru því gjarnan viðkvæmari fyrir breytingum og þættir eins og ferðalög, veikindi og álag geta því haft mikil áhrif á svefnvenjur.

Afleiðingar svefnleysis

Flestir sem hafa upplifað stöku andvökunætur um ævina kannast við að finna fyrir þreytu, orkuleysi og einbeitingarskorti daginn eftir svefnlausa nótt. Þegar svefnleysi verður langvarandi eru afleiðingarnar hins vegar oft alvarlegri og geta haft víðtæk neikvæð áhrif á daglegt líf og heilsu. Sem dæmi má nefna minni framleiðni í vinnu, skerta orku, höfuðverk, minnistruflanir og streitu. Að auki hafa rannsóknir sýnt að þeir sem þjást af langvarandi svefnleysi taka að jafnaði fleiri veikindadaga frá vinnu, nota heilbrigðisþjónustu í auknum mæli og eru í aukinni hættu á að lenda í slysum og/ eða ánetjast áfengi og lyfjum.

Rannsóknir hafa einnig sýnt að fólk sækir frekar í orkuríkan og óhollan mat eftir svefnlausar nætur og er auk þess ólíklegra til að stunda reglubundna hreyfingu. Því getur langvarandi svefnleysi aukið líkurnar á ofþyngd og óheilbrigðum lífsstíl.

Þegar svefnleysi er orðið langvarandi er ekki einungis um næturvandamál að ræða því áhrifin á daglegt líf eru töluverð. Þannig er algengt að þeir sem glíma við svefnvanda hafi miklar áhyggjur af svefninum, hugsi stöðugt um hann yfir daginn og kvíði jafnvel fyrir næstu nótt. Stundum getur þetta leitt það af sér að svefninn er farinn að stýra daglegum venjum hjá fólki og jafnvel farinn að hafa slæm áhrif á félagslíf þar sem fólk jafnvel mætir ekki í veislur eða fer í ferðalög vegna hættu á að slíkt hafi slæm áhrif á svefninn.

Meðferð svefnleysis

Þegar svefnleysi er orðið að langvarandi vandamáli er oftast búið að prófa flest húsráð og þörf komin fyrir frekari inngrip með aðkomu fagaðila. Því miður leitar stór hluti sjúklinga með svefnleysi sér seint eða aldrei aðstoðar við vandanum. Í flestum tilvikum er hægt að meðhöndla svefnleysi á árangursríkan hátt og undanfarna áratugi hafa úrræði við svefnleysi verið í stöðugri þróun og miklar framfarir hafa orðið á þessu sviði.

Svefnleysi er oftast meðhöndlað annað hvort með lyfjameðferð eða hugrænni atferlismeðferð við svefnleysi (HAM-S). Svefnlyf geta verið ágæt lausn við skammvinnu eða skyndilegu svefnleysi en samkvæmt leiðbeiningum og rannsóknum er ekki mælst til að nota svefnlyf lengur en fjórar vikur samfellt. Langtímanotkun svefnlyfja er nú á dögum talin gagnslítil og varasöm vegna ávanahættu og annarra aukaverkana, auk þess sem svefnbætandi áhrif þeirra dvína með tímanum. Ýmsar langtíma aukaverkanir hafa komið fram með áhrifum bæði á sjúkdóms- og dánartíðni.

Hugræn atferlismeðferð við svefnleysi (HAM-S)

Samkvæmt klínískum leiðbeiningum ætti hugræn atferlismeðferð við svefnleysi (HAM-S) að vera fyrsta val þegar langvarandi svefnleysi er til staðar. Slík meðferð tekur oftast nokkrar vikur og byggir á inngripum er miða að því að breyta venjum og hugsunum sem hafa truflandi áhrif á svefn.. Þegar svefnleysi er langvarandi eru þeir sem þjást af vandanum oft komnir í vítahring þar sem atferli og hugsanir eru farin að halda lífi í svefnleysinu.

Þegar svona er komið skiptir upphafleg orsök svefnvandans oft litlu máli þar sem svefnleysið er orðið að sjálfstæðu vandamáli. Í þessari meðferð er því unnið með núverandi hegðun og hugsanir og reynt að uppræta þann vítahring sem sjúklingurinn er kominn í. Sumir sjúklingar gera sér óraunhæfar væntingar tengdar svefninum, vilja til dæmis fara upp í rúm mjög snemma kvölds og vonast til að sofa lengi og bæta þannig upp fyrir svefnlausar nætur. Þetta veldur því að viðkomandi eyðir of miklum tíma í rúminu, leggur sig jafnvel á daginn til að bæta upp fyrir svefnleysi liðinnar nætur eða sefur meira um helgar. Þetta mynstur, sem samanstendur af slæmum svefnvenjum og kvíða tengdum svefnleysinu, viðheldur svo vítahring vandans.

Helstu þættir í hugrænni atferlismeðferð við svefnleysi eru áreitisstjórnun, tímabundin svefnskerðing, fræðsla um svefn, slökun og hugræn meðferð. Áreitisstjórnun og tímabundin svefnskerðing eru mikilvægustu og árangursríkustu þættir meðferðarinnar.

Lykilatriði í HAM-S er að halda skrá um svefnvenjur sínar allan tímann á meðan meðferð stendur. Með því móti er betur hægt að fylgjast með hvaða þættir hafa áhrif á nætursvefninn og þeim árangri sem næst meðan á meðferð stendur.

Áreitisstjórnun snýst um að tengja rúm við syfju, ró og svefn. Þessi tenging er gjarnan skert eða ekki til staðar hjá þeim sem glíma við langvarandi svefnleysi. Rúmið er ekki griðastaður sem fyllir hugann ró og vellíðan heldur er það jafnvel frekar tengt kvíða, vöku og vanlíðan. Ástæðan er mikil andvaka og vanlíðan í svefnherberginu sem gjarnan fylgir langvarandi svefnleysi. Til þess að tengja rúmið við svefn og syfju er æskilegt að nota rúmið eingöngu fyrir svefn og kynlíf. Allar aðrar athafnir þurfa að eiga sér stað annars staðar en í svefnherberginu. Það er nokkuð algengt að fólk lesi í rúminu, horfi á sjónvarp, taki tölvuna með sér uppí eða spjalli við makann um daginn og veginn áður en farið er að sofa. Allar þessar athafnir krefjast þess að viðkomandi sé vakandi í rúminu og veikja þar með tenginguna milli rúms og svefns. Því er nauðsynlegt að lágmarka allan vökutíma þegar í rúmið er komið. Þetta þýðir líka að það að liggja og bylta sér og reyna að sofna er ekki æskilegt. Ef fólk er andvaka er því mælt með að fara fram og gera eitthvað rólegt og afslappandi í stutta stund þar til syfjan hellist yfir. Það er til dæmis hægt að hlusta á hljóðbók eða rólega tónlist, gera léttar öndunaræfingar eða lesa nokkrar blaðsíður. Ekki er mælt með að gera neitt sem örvar mann eða vekur. Þannig þarf að passa að hafa ljósmagn í lágmarki og forðast að kveikja á tölvu eða sjónvarpi þar sem skær skjábirta getur auðveldlega valdið því að maður vakni enn betur.

Tímabundin svefnskerðing er annað inngrip HAM-S meðferðar sem snýr að því að auka svefnnýtingu fólks. Svefnnýting er hlutfall þess tíma sem sofið er af þeim tíma sem dvalið er í rúminu um nótt. Þannig er svefnnýting 90% ef fólk dvelur 10 klukkustundir í rúminu en sefur í 9 klukkustundir.

Þeir sem þjást af langvarandi svefnleysi eyða gjarnan of miklum tíma í rúminu, meðal annars til þess að hámarka líkur á að ná að sofna á ákveðnum tíma eða til þess að reyna að næla sér í einhverja hvíld. Svefnmynstrið verður þvi gjarnan óreglulegt þar sem bætt er upp fyrir erfiðar nætur með lengri lúrum á morgnana, blundum yfir daginn eða með því að sofa út um helgar. Allt þetta viðheldur hins vegar svefnleysinu og gerir það verra. Þegar við dveljum lengur í rúminu en við raunverulega sofum erum við með lélega svefnnýtingu. Við erum með langan ætlaðan svefntíma en stuttan raunsvefntíma og er því svefninn oft slitróttur og gæðalítill jafnvel þótt dvalið sé nokkuð lengi í rúminu. Í HAM-S meðferð er því mælt með að fólk stytti þann tíma sem það dvelur í rúminu og sé ekki lengur uppí rúmi en sem nemur þeirra raun svefntíma miðað við svefndagbók. Ef einstaklingur er til dæmis 10 klukkustundir í rúminu en sefur 7 klukkustundir, þá er svefnnýting hans 70% og honum væri þá ráðlagt að dvelja ekki lengur en 7 klukkustundir í rúminu næstu vikuna í meðferð. Aðferðin getur tekið á en er engu að síður mjög árangursrík og mikilvægt er að hafa í huga að svefnskerðingin er einungis tímabundin. Tilgangurinn með því að stytta svefntímann er að auka syfju, stytta tímann sem það tekur að festa svefn og fá fram dýpri og samfelldari svefn. Þegar sjúklingur hefur náð að bæta svefnnýtingu sína er svefntíminn lengdur smám saman þar til sjúklingur er vel úthvíldur og sefur samfleytt.

Rannsóknir síðustu áratuga hafa sýnt fram á góðan árangur af HAM-S meðferð, bæði fyrir þá sem þjást af fyrsta stigs og annars stigs svefnleysi Þrátt fyrir góðan árangur HAM-S bæði til skemmri og lengri tíma er oftast gripið til svefnlyfja sem fyrsta úrræðis. Einungis lítill hluti fólks með svefnvanda fær hugræna atferlismeðferð við vanda sínum og á Íslandi er sú meðferð ekki aðgengileg innan heilsugæslunnar. Að auki er HAM við svefnleysi ekki niðurgreidd af Sjúkratryggingum Íslands og getur því verið kostnaðarsamt og erfitt fyrir sjúklinga að nálgast þá meðferð og gæti skert aðgengi að einhverju leyti skýrt mikla svefnlyfjanotkun Íslendinga. Það eru þó nokkrir sjálfstætt starfandi sálfræðingar sem bjóða upp á þessa meðferð á sínum sálfræðistofum og svo er einnig hægt að fara í þessa meðferð í gegnum vefinn www.betrisvefn.is.

Góðar svefnvenjur

Mikilvægt er að tileinka sér góðar svefnvenjur og með þvi að huga vel að svefnvenjum og rútínu má draga verulega úr áhættu langvarandi svefnleysis.

Regla og rútína er eitt af því sem mestu máli skiptir þegar kemur að svefninum. Þess vegna er mikilvægt að reyna eftir fremsta megni að hafa sem mesta reglu á svefntímum og fara alltaf að sofa og á fætur á svipuðum tímum, alla daga vikunnar. Að sjálfsögðu koma upp aðstæður í daglegu lífi sem krefjast þess að við þurfum að breyta svefntímum okkar og stundum viljum við leyfa okkur meiri slaka á rútínunni, til dæmis um helgar eða þegar við erum í fríi. Það skiptir þó máli að hafa þennan slaka innan marka og forðast að snúa sólarhringnum við. Svefnleysi er til dæmis algengast aðfaranótt mánudags og er það oft vegna þess að við höfum sofið of lengi út yfir helgina og eigum erfitt með að stilla okkur aftur inn á réttan takt. Það er ágæt þumalputtaregla að reyna að dvelja alltaf svipaðan tímafjölda í rúminu (til dæmis átta klukkustundir), óháð því hvenær við förum upp í. Ef við viljum sofa lengur um helgar er gott að reyna að fara ekki mikið fram yfir klukkustund í lengri svefni.

Svefninn þarf sinn aðdraganda og það er mikilvægt að gíra sig niður eftir amstur dagsins og gera líkama og sál tilbúin fyrir svefninn. Þess vegna er æskilegt að koma sér upp rólegum kvöldvenjum þar sem við náum að slaka á. Þetta getur til dæmis falist í að slökkva á tölvunni og stilla símann þannig að hann trufli okkur ekki, minnka ljósmagn, láta renna í heitt bað og lesa nokkrar blaðsíður í góðri bók áður en við leggjumst upp í rúm. Ef við sitjum fyrir framan sjónvarpið með tölvuna í fanginu og símann við höndina, og erum með öll skilningarvit í fullri virkni alveg fram að svefntíma, er ólíklegt að við munum sofna fljótt og ljúft þegar lagst er á koddann. Það skiptir líka máli að huga vel að svefnumhverfi okkar. Svefnherbergið á að vera griðastaður sem fyllir okkur ró og vellíðan. Við þurfum að nostra við svefnumhverfið og æskilegt er að nota svefnherbergið eingöngu fyrir svefn og kynlíf. Mikilvægt er að takmarka allt áreiti í svefnherberginu og raftæki ættu að vera annars staðar. Oft er talað um að svefnherbergið eigi að vera svalasti og dimmasti staður hússins yfir nóttina. Það er að sjálfsögðu nokkuð einstaklingsbundið hvort fólki finnst betra að sofa í köldu eða heitu lofti en rannsóknir benda þó til þess að svefngæði séu mest þegar hitastig svefnherbergisins er á bilinu 16–19°C. Mikilvægt er því að hafa hitastig í herberginu hæfilega svalt, sofa við opinn glugga og vera með góð gluggatjöld sem loka úti alla birtu. Þetta er sérstaklega mikilvægt fyrir fólk hér á Íslandi yfir sumartímann þar sem ekki þarf mikla birtu til þess að spilla nætursvefni. Mikilvægt er að sofa í góðu rúmi, með góðan kodda og góða sæng. Rúmfötin skipta einnig máli og æskilegt er að velja rúmföt úr efni sem þægilegt er að sofa við og andar vel. Einnig þarf að huga að rakastiginu í svefnherberginu því að þurrt loft getur valdið ertingu í öndunarfærum og truflað svefn. Ef loftið er þurrt má bæta það með rakastillandi tækjum eða einfaldlega koma fyrir skál af vatni við rúmstokkinn. Sé loftið hins vegar of rakt er líklegt að við svitnum mikið og þá getur verið gott að hafa viftu í gangi yfir nóttina.

Grundvallaratriðið er að líða vel þegar komið er inn í svefnherbergið og því er mikilvægt að leggja rækt við þetta umhverfi.

Koffín og áfengi eru efni sem geta haft verulega truflandi áhrif á svefn. Koffín er örvandi efni og margir eru meðvitaðir um skaðleg áhrif þess fyrir svefninn. Ekki er þó öllum ljóst hversu lengi koffín er í líkamanum eftir að þess er neytt. Helmingunartími koffíns er um sex klukkustundir og kaffibolli sem drukkinn er um miðjan dag skilur því eftir sig töluvert magn af koffíni í líkamanum um kvöldið þegar lagst er til svefns. Koffín hefur ekki jafn sterk áhrif á alla og sumir virðast þola ágætlega að drekka kaffibolla seinni part dags. En ef svefninn er til vandræða er mælt með að forðast allt koffín eftir hádegi. Mikilvægt er að hafa í huga að koffín má finna í mörgum öðrum vörum en kaffi, svo sem grænu og svörtu tei, ýmsum kóladrykkjum, orkudrykkjum og dökku súkkulaði. Öfugt við örvandi áhrif koffíns hefur áfengi slævandi áhrif en truflar samt sem áður svefninn. Þegar áfengis er neytt finna margir fyrir slaka í líkama og sál og eiga þá ef til vill auðveldara með að sofna. En þá er bara hálf sagan sögð því þótt auðvelt geti reynst að sofna eftir að hafa fengið sér vínglas, þá dregur áfengið úr verulega svefngæðunum og endurnærandi áhrifum svefnsins.

Reglubundin hreyfing hefur góð áhrif á svefn. Hreyfing örvar efnaskiptin og hækkar líkamshitann. Þar sem best er að sofna þegar líkamshitinn er að lækka er ekki æskilegt að stunda mikla þolþjálfun seint á kvöldin því slíkt getur valdið því að lengri tíma tekur að sofna. Margir kjósa að byrja daginn á því að hreyfa sig sem er mjög jákvætt og getur gefið góða orku í upphafi dags. Þó er mikilvægt að fórna ekki svefninum fyrir morgunæfinguna. Þannig þarf að gæta þess að fara fyrr að sofa á kvöldin ef ætlunin er að vakna snemma til að fara á æfingu. Ef klipið er af svefntímanum til þess að komast í ræktina er líklegt að ávinningurinn verði lítill þar sem svefnskortur hefur mikil áhrif á holdafar og heilsu.

Hreyfing eykur orku og endurnærir líkama og sál. Mikilvægt er að velja sér hreyfingu sem hentar vel og fólk hefur gaman að. Ef fólk er ekki vant að stunda hreyfingu getur verið gott að byrja á léttum göngutúrum og auka álagið svo smám saman. Ef farið er of geyst af stað getur það valdið verkjum og vanlíðan og unnið gegn markmiðinu, sem er betri líðan og bætt heilsa.

Nokkur góð svefnráð

1. Ekki sofa meira en þú telur þig þurfa til þess að vera orkumikil/ll daginn eftir. Það að sofa of mikið eða eyða of miklum tíma í rúminu verður oft til þess að svefninn er grynnri og því verðum við þreyttari fyrir vikið.
2. Reyndu að hafa reglu á svefninum. Farðu alltaf á sama tíma á fætur, jafnvel þótt þú hafir sofnað seint eða sofið lítið nóttina áður.
3. Stundaðu reglubundna hreyfingu. Reglubundin hreyfing eykur svefngæði. Forðast skal þó mikla hreyfingu minna en þrem tímum fyrir háttatíma.
4. Hafðu hitastig í svefnherberginu sem þægilegast. Of heitt eða of kalt andrúmsloft getur truflað svefninn.
5. Borðaðu reglulega og ekki fara svangur/svöng að sofa. Hungur getur truflað svefninn. Létt snarl á kvöldin getur verið skynsamlegt en forðast skal þungar máltíðir rétt fyrir svefninn.
6. Forðastu að drekka mikinn vökva á kvöldin. Tíðar salernisferðir á nóttunni trufla svefngæði.
7. Neyttu koffeins í hófi. Ekki drekka kaffi eftir klukkan 14.00 á daginn og forðastu einnig aðra koffeinneyslu, t.d gosdrykki og súkkulaði.
8. Dragðu úr áfengsneyslu. Áfengisneysla á kvöldin veldur grynnri svefni og auknum líkum á að vakna endurtekið yfir nóttina.
9. Reykingar trufla svefn. Nikótín er örvandi og dregur úr svefngæðum.
10. Ekki taka áhyggjurnar með þér í rúmið. Reyndu að finna þér tíma yfir daginn eða á kvöldin til þess að fara yfir verkefni næsta dags og hugsa um það sem gæti valdið þér streitu á svefntíma.
11. Notaðu rúmið eingöngu fyrir svefn og kynlíf. Þetta hjálpar líkamanum og heilanum að læra tengingu milli rúms og svefns. Forðastu að lesa, horfa á sjónvarp eða borða í rúminu.
12. Ekki reyna að sofna. Ekki liggja í rúminu tímunum saman og reyna að sofna. Það gerir vandamálið einungis verra. Farðu frekar framúr og gerðu eitthvað annað, t.d lesa. Farðu svo aftur í rúmið þegar þig syfjar á ný.
13. Feldu klukkuna. Það að fylgjast með klukkunni þegar verið er að reyna að sofna getur valdið pirringi, kvíða og gremju sem hefur neikvæð áhrif á svefninn.
14. Forðastu að blunda yfir daginn. Þó það geti verið freistandi að halla sér í smá stund á daginn eftir erfiða nótt þá er það alls ekki ráðlagt. Slíkt eykur aðeins vandamálið.

Heimildir

• ^{Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2017; 13: 307-49.}
• ^{Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine 2016; 165: 125-133.}
• ^{Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, Argyropoulos SV, Baldwin DS, Bateson AN, et.al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. Journal of psychopharmacology. 2010; 24:1577-601.}
• ^{Brasure, M., Fuchs, E., MacDonald, R., Nelson, V. A., Koffel, E., Olson, C. et. al. Psychological and behavioral interventions for managing insomnia disorder: an evidence report for a clinical practice guideline by the American College of Physicians. Annals of internal medicine 2016; 165: 113-124.}
• ^{Linnet K, Gudmundsson LS, Birgisdottir FG, Sigurdsson EL, Johannson M, Tomasdottir MO, et al. Multimorbidity and use of hypnotic and anxiolytic drugs: cross-sectional and follow-up study in primary healthcare in Iceland. BMC Family Practice 2016; 17: 69-79.}
• ^{Lader, M. Benzodiazepines revisited—will we ever learn?. Addiction 2011; 106: 2086-2109.}
• ^{Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2007; 3: 7-10.}
• ^{Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of sleep research 2017; 26: 675-700.}
• ^{Riemann D, Nissen C, Palagini L, Otte A, Perlis ML, Spiegelhalder, K. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. The Lancet Neurology 2015; 14: 547-558.}