Á Íslandi er rekið félagslegt heilbrigðiskerfi (e. socialized health system, national health service system) líkt og á við um önnur Norðurlönd, Bretlandseyjar, Kanada og nokkur lönd í Suður-Evrópu. Slík heilbrigðiskerfi hafa nokkur megin einkenni. Fyrst má nefna að íbúar landanna eiga almennan rétt til heilbrigðisþjónustu. Til að tryggja þennan rétt er þjónustan fjármögnuð að langmestu leyti af hinu opinbera, sem jafnframt skipuleggur þjónustuna, á að mestu aðstöðuna sem notuð er og rekur sjálft helstu rekstrareiningar kerfisins. Í félagslegum heilbrigðiskerfum er gjarnan veitt heimild til takmarkaðs einkareksturs heilbrigðisþjónustu og þjónustuþegarnir eru þá látnir greiða kostnaðarauka sem af því getur leitt.
Félagsleg heilbrigðiskerfi hafa tvö meginmarkmið. Annars vegar að veita góða og gagnreynda heilbrigðisþjónustu og hins vegar að tryggja sem jafnast aðgengi að þjónustunni. Þessi markmið koma fram í 1. grein laga um heilbrigðisþjónustu þar sem talað er um „að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita.“ Félagslegu kerfin standa almennt vel í samanburði við önnur heilbrigðiskerfi þegar litið er til aðgengis almennings að þjónustunni og árangurs þjónustunnar út frá ýmsum mælikvörðum á lýðheilsu, svo sem útbreiðslu sjúkdóma, dánartíðni og ævilengd. Þá er ójöfnuður í heilsufari milli hópa almennt minni í félagslegu kerfunum.
Áskoranir í félagslegu heilbrigðiskerfi
Félagsleg heilbrigðiskerfi standa frammi fyrir ýmsum áskorunum. Í fyrsta lagi má nefna að kostnaður þessara kerfa, eins og annarra heilbrigðiskerfa, hefur vaxið að raungildi síðustu áratugi. Í viðleitni sinni til að takmarka aukningu heilbrigðisútgjalda hafa stjórnvöld víða brugðið á það ráð að auka aðhald í fjárveitingum til opinberra heilbrigðisstofnana, halda aftur af launahækkunum opinberra heilbrigðisstarfsmanna, takmarka framboð opinberrar þjónustu með rekstri biðlista, endurskoða þátttöku sjúklinga í kostnaði við heilbrigðisþjónustuna, og auka einkaframkvæmd þjónustunnar.
Hér er rétt að nefna að aukin einkafjármögnun heilbrigðisþjónustu (sjúklingagjöld) stríðir gegn markmiðum félagslegs heilbrigðiskerfis og eykur ójöfnuð milli hópa í aðgengi að nauðsynlegri heilbrigðisþjónustu. Árið 2022 námu heildarútgjöld til heilbrigðismála á Íslandi 8,6% af vergri landsframleiðslu og var Ísland í 27. sæti af 48 OECD-ríkjum (OECD: Health at a Glance, 2023). Hlutfall einkafjármögnunar í heilbrigðisþjónustunni hefur lækkað nokkuð hérlendis undanfarin ár, en hækkaði þó frá árinu 2021 og var 16,7% af heilbrigðisútgjöldunum 2022. Sú fjármögnun stafar að langmestu leyti af greiðsluþátttöku sjúklinga, sem er hærri á Íslandi en annars staðar á Norðurlöndunum, ef Finnland er undanskilið. Ljóst er af þessu að Ísland ætti að geta gert enn betur með aukinni þátttöku hins opinbera í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustunnar til að tryggja meiri jöfnuð í aðgengi að þjónustunni.
Önnur áskorun tengist málarekstri og aðgerðum af hálfu tiltekinna hagsmunaaðila og stjórnmálaflokka í því skyni að auka einkarekstur (fyrirtækjarekstur) í heilbrigðisþjónustunni. Afleiðingar þess má sjá í einkarekstrarvæðingu á undanförnum árum. Hér þarf að hafa í huga að með auknum einkarekstri minnkar ábyrgð hins opinbera á starfrækslu heilbrigðisþjónustunnar og erfiðara getur orðið að tryggja félagsleg markmið þjónustunnar (Tafla 1). Hér má til dæmis nefna staðsetningu þjónustunnar, en einkaaðilar reka einkum heilbrigðisþjónustu í mesta þéttbýlinu. Einkarekstrinum geta einnig fylgt hærri komugjöld sjúklinga, en gjöldin hafa mest áhrif á tekjulægri einstaklinga. Loks er að nefna að oft skortir á að einkaaðilar veiti heildstæða þjónustu. Þeir hafa rúmt svigrúm til að skilgreina afgreiðslu- og vinnutíma og geta valið úr verkefnum og sjúklingum, sem leiðir ósjaldan til þess að bráð og erfið tilfelli og ýmsir fylgikvillar meðferða lenda hjá opinberum þjónustuaðilum. Með auknum einkarekstri getur áhersla orðið á léttari og einfaldari sjúkdómstilfelli fremur en þau flóknari og þyngri sem ættu þó að hafa meiri forgang í heilbrigðisþjónustunni. Þegar það gerist er mannafli ekki nýttur með besta móti. Þá hefur oft reynst erfitt að fá nauðsynlegar upplýsingar um þá þjónustu sem aðilar í einkarekstri veita. Það skerðir yfirsýn og getur bitnað á þeirri samfellu sem þarf að vera í þjónustu við sjúklinga. Loks má geta þess að einkarekin heilbrigðisþjónusta sinnir síður en sú opinbera menntun og þjálfun nemenda, sem er forsenda viðhalds og endurnýjunar mannaflans í þjónustunni.
Athuganir sýna að fjórðungur fullorðinna Íslendinga frestar læknisþjónustu sem þörf er fyrir og hefur það hlutfall aukist nokkuð frá fyrri tíð (Tafla 2). Algengasta ástæða frestunar snýr að bið eftir viðeigandi þjónustu. Kostnaður vegna þjónustunnar er svo þriðja algengasta ástæðan sem fullorðnir nefna fyrir frestun læknisþjónustu. Þessar niðurstöður undirstrika mikilvægi þess að tryggja mönnun heilbrigðisþjónustunnar og snýr það aðallega að heilsugæslunni. Þá þarf að draga enn frekar út útgjöldum sjúklinga svo þeir veigri sér ekki við að leita heilbrigðisþjónustu vegna kostnaðar.
Verkefnin framundan
Stjórnvöld á Íslandi þurfa að skapa opinberri heilbrigðisþjónustu eðlilega umgjörð. Þetta gildir um launakjör og starfsaðstæður heilbrigðisstarfsmanna, aðbúnað sjúklinga og þátttöku hins opinbera í kostnaði við heilbrigðisþjónustuna. Almenningur á Íslandi er almennt á þeirri skoðun að rekstur heilbrigðisþjónustunnar eigi að vera á ábyrgð hins opinbera (Mynd 1). Sé samið við einkaaðila til ákveðins tíma um tiltekna þætti heilbrigðisþjónustunnar verður sú ákvörðun að vera byggð á heildrænum sjónarmiðum um gæði og aðgengi þjónustunnar og má ekki bitna á rekstri eða uppbyggingu annarrar mikilvægrar heilbrigðisþjónustu sem opinberir aðilar veita. Það er röng heilbrigðisstefna að þrengja svo að opinberri heilbrigðisþjónustu að biðlistar aukist og lengist, en veita svo fé til einkaaðila til að ná niður biðlistunum. Jafnframt þarf að styrkja heilsugæsluna svo hún geti verið fyrsti viðkomustaður sjúklinga, haft yfirsýn yfir heilsufarsvanda þeirra, sinnt heilsueflingu og forvörnum, veitt fyrsta stigs meðferð, og vísað skjólstæðingum sínum á réttan stað þurfi þeir aðra sérhæfðari þjónustu. Meginmarkmiðin verða ávallt að vera skýr: Að veita góða og gagnreynda heilbrigðisþjónustu og tryggja sem jafnast aðgengi að henni.
