Það er stórkostleg slagsíða á heilbrigðiskerfinu sem á aðeins eftir að ágerast verði ekkert að gert. Lífsstílstengdir sjúkdómar eru ábyrgir fyrir langstærstum hluta heilsufarsskaða þjóðarinnar, hvort sem það er ótímabær dauði eða skert lífsgæði.
Lífsstílssjúkdómar læðast aftan að okkur og valda óafturkræfum skaða – svo mjög, að þrátt fyrir háan lífaldur lifa Íslendingar að meðaltali aðeins 69 ár við góða heilsu en verja 14 árum ævinnar við verulega skert lífsgæði. (1) Líklega hafa flestir aðrar fyrirætlanir um eftirlaunaaldurinn en að verja honum við hamlandi sjúkdóm eða skerðingu. Því er tíminn til aðgerða núna.
Í lýðheilsusamhengi segir fjöldi dauðsfalla ekki allt, því auðvitað deyja allir einhvern tímann. Takmarkið er því að draga úr ótímabærum dauða. Það sem færri vita er að álíka mörgum mannárum og glatast vegna ótímabærs dauða (35 þúsund) er ár hvert varið við verulega skerðingu eða örorku (önnur 35 þúsund).(2) Samtals kosta þessi 70 þúsund mannár samfélagið tæpa 500 milljarða króna á ári.(3)
Fimm hundruð milljarðar króna árlega eru svo sannarlega þess virði að meira en einum og hálfum milljarði sé varið til beinna forvarna árlega utan heilsugæslu. Fyrir hvert 1% sem við drögum úr heilsufarsskaðanum sparast 5 milljarðar eftir þessum mælikvarða. Við gætum til dæmis eytt milljón á mann árlega til að ná til allra sem verða fertugir á árinu til að ná þessum árangri og samt komið út í plús.
Samfélagssáttmáli samtryggingar
Býsna breið sátt ríkir um okkar gerð af samfélagssáttmála, þar sem heilbrigðismál, tryggingamál og menntamál eru hluti af samtryggingunni, fyrir utan annan opinberan rekstur á sviði löggjafarvalds, framkvæmdavalds og dómsvalds.
Með samfélagssáttmála um samtryggingu á þessum lykilsviðum er augljóst að lifnaðarhættir eru ekki alfarið einkamál hvers og eins enda ber samfélagið kostnaðinn af því þegar langvinnir, lífsstílstengdir sjúkdómar gera vart við sig. Þess vegna er réttlætanlegt að hið opinbera grípi inn með boðvaldi og skattlagningarvaldi.
Mikilvæg skref hafa þegar verið stigin í þessum efnum með mengunarsköttum og matvælaeftirliti, nú síðast þegar transfitur voru bannaðar árið 2011, og eins hafa Íslendingar tekið til sín ýmsar leiðbeiningar frá Matvælaöryggisstofnun Evrópu (EFSA) og Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO).
Áfengisgjald, tóbaksgjald … sykurgjald?
Heldur farnaðist okkur illa þegar afar hóflegur sykurskattur sem lagður var á 1. mars 2013 var afnuminn 21 mánuði síðar – og það þrátt fyrir að WHO hafi lýst því yfir að slæmt mataræði sé stærsti einstaki áhættuþáttur heilsu Íslendinga, á undan ofþyngd og reykingum.(4)
Í aðdraganda sykurskattsins var flutt inn gríðarmikið sykurfjall sem entist innlendum framleiðendum í tólf til fimmtán mánuði og á sama tíma fór heimsmarkaðsverð lækkandi, þannig að verðlagsáhrifin af sykurskattinum urðu sáralítil og jafnvel neikvæð.(5) Nú eru Íslendingar eina Norðurlandaþjóðin sem leggur ekki sérstakan skatt á sykur eða sætindi – og við erum líka feitust.(6)
Það er hafið yfir allan vafa að neyslustýring með sköttum virkar, líkt og hefur sannað sig með tóbaksiðnaðinn, og það virkar enn betur að skattleggja innihaldsefnin heldur en heilu vöruflokkana.(7) SÍBS og Embætti landlæknis hafa endurtekið mælt með því við stjórnvöld að fara leið skattlagningar á sykraðar vörur. Brýnt er að koma á sykurgjaldi aftur sem allra fyrst, og af meiri þunga en áður.
Kostnaðarmat, umhverfismat … lýðheilsumat?
Það er löngu orðinn hluti af verkferlum allra þeirra sem fara með fé að setja verkefni í kostnaðarmat áður en farið er af stað. Ekki er lengur leyfilegt að fara í meiri háttar framkvæmdir sem gætu haft áhrif á náttúru landins án þess að fara fyrst með þær gegnum umhverfismat. Hvers vegna ætti öðru máli að gegna um ákvarðanir sem hafa áhrif á heilsu og líðan borgaranna?
Með lýðheilsumati (e. health impact assessment) er lagt mat á það hver séu líkleg bein og óbein áhrif tiltekinna aðgerða stjórnvalda, reglusetninga, frumvarpa eða annarra ákvarðana á lýðheilsu. Hér undir er fjöldinn allur af ákvörðunum sem teknar eru af ríki, sveitarfélögum, stofnunum og fyrirtækjum. WHO lítur m.a. á lýðheilsumat sem lykilatriði í ákvarðanatöku er varðar samgöngu-, landbúnaðar- og skipulagsmál.(8)
Brýnt er að koma sem fyrst á reglum og viðmiðum um lýðheilsumat fyrir allar stærri framkvæmdir sem hafa með umhverfi fólks að gera, því margt smátt gerir eitt stórt.
Lagskipting heilbrigðiskerfisins
Lengi hefur verið barist fyrir meira fjármagni til heilsugæslunnar svo hún geti betur sinnt hlutverki sínu betur sem fyrsti viðkomustaður fólks í heilbrigðiskerfinu.
Í þeim efnum eru nýgerðir samningar um einkareknar heilsugæslustöðvar til fyrirmyndar, m.a. fyrir þær sakir að í þeim er arðgreiðslubann sett á þessi fyrirtæki og þar með starfa þau án hagnaðarsjónarmiða (e. non-profit). (9) Svo ætti reyndar að vera um öll fyrirtæki í grunnþjónustu (menntamál, heilbrigðismál, tryggingmál) sem fjármögnuð eru af skattfé.
Ekki er síður mikilvægt að auka aðkomu annarra stétta en lækna og hjúkrunarfræðinga að heilsugæslunni, og má þar nefna sálfræðinga, félagsráðgjafa, sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og fleiri, sem stórbætir möguleika heislugæslunnar til að hjálpa skjólstæðingum með samþættan vanda.
Á hinum enda heilbrigðiskerfisins er æskilegt að sameina á einum stað hátæknisjúkrahús landsmanna með öflugu teymi sérfræðinga í fullu starfi, sem geti jafnframt sinnt aðstoð á heilsugæslustöðvum út um allt land með reglubundnum hætti með heimsóknum eða fjarfundabúnaði í stað þess að reiða sig á stopular og lítt samhæfðar heimsóknir sjálfstætt starfandi sérfræðinga.
Jafn mikilvægt og það er að hátæknisjúkrahúsið sé fært um að sinna flóknum og lífsbjargandi verkum opnast um leið tækifæri fyrir önnur sjúkrahús og einkareknar læknastofur að sérhæfa sig í valkvæðum aðgerðum, eða leggja einfaldlega meiri fjármuni og fókus í að efla heilsugæsluna á stöðunum.
Við þurfum að kjarna betur starfsemi hátæknisjúkrahússins og beintengja það við stóreflda og mun þverfaglegri heilsugæslu út um allt land. Þá mun einkageirinn sjá um sig sjálfur og fylla í eyðurnar.
Samræmd forvarnastefna
Forvarnir á heilbrigðissviði eru risastórt mál sem snertir alla þjóðfélagshópa á öllum viðkomustöðum þeirra í samfélaginu. Það er ekki nóg að einblína á einn hóp eða eitt viðfangsefni. Hér dugir ekkert annað en að hugsa stórt og kortleggja sviðið með samræmdum hætti, en leggja svo áherslu á þær aðgerðir sem líklegastar eru til að skila mestum ávinningi.
Samræmd forvarnastefna tekur líka á sameiginlegum áhættuþáttum margra mismunandi sjúkdóma og skerðinga á sama tíma. Þannig hafa til dæmis Norðmenn sett fram slíka samræmda forvarnastefnu á sviði hjarta- og æðasjúkdóma, sykursýki, lungnateppu og krabbameins í stað þess að horfa á þessa sjúkdóma einangrað hvern fyrir sig, enda margir áhættuþættir sameiginlegir með þeim.(10)
Að mati greinarhöfundar er hentugast er að sjá fyrir sér samræmda forvarnastefnu sem matrixu þar sem hinir mismunandi þjóðfélagshópar (lárétt) eru paraðir við hina ýmsu viðkomustaði þeirra gegnum lífið (lóðrétt), og kostnaðar- og nytjagreining (e. cost-benefit analysis) framkvæmd í hverjum krossi sem þannig myndast:
Útvíkkun forvarnahugtaksins
Í raun má útvíkka hin dæmigerðu þrjú stig forvarna – fræðslu, skaðaminnkun og endurhæfingu – með tveimur stigum í viðbót: Frumforvörnum ófæddra barna, nýbura og nýbakaðra foreldra, þar sem sýnt er að áföll í æsku hafa gríðarleg heilsufarsleg áhrif gegnum allt lífið (11), og svo vörn gegn ofmeðhöndlun sem getur átt sér stað þegar t.d. einstaklingur fær sífellt fleiri og sterkari lyf í stað þess að gripið sé inn með meira grundvallandi hætti í líf hans og lifnaðarhætti.(12)
Þegar horft er á forvarnir í stóra samhenginu er jafn augljóst að ákvarðanir skipulagsyfirvalda hafa áhrif á það hversu margir hjóla eða ganga og það að skólamáltíðir hafi áhrif á heilsu barna; að kerruskýli við leikskóla stuðla að því að fleiri komi gangandi; að það að fjarlægja gossjálfsala úr íþróttahúsum minnki sykurneyslu; að læstar hjólageymslur stuðli að því að fleiri hjóli í vinnuna. Svona mætti lengi telja.
Vinnum þetta saman!
Heilbrigðisráðherra lagði í haust fram drög að tillögu til þings- ályktunar um heilbrigðisstefnu til ársins 2022. Þar er m.a. lagt til að Embætti landlæknis verði falið að vinna að sérstakri lýð- heilsu- og forvarnarstefnu fram til ársins 2022 og samþætta nýlega fram komnum tillögum lýðheilsunefndar sem komið var á fót árið 2014.
SÍBS tekur heils hugar undir meginefni fyrirliggjandi tillagna en telur afar brýnt að verkefnið sé útfært með skipulögðum og heildstæðum hætti. Við erum sannarlega tilbúin að leggja okkar lóð á vogarskálarnar í þeirri vinnu sem framundan er.
Heimildir
- OECD. Health at a Glance: Europe. OECD 2014.
- WHO. Global Burden of Disease. WHO 2012.
- Glötuð góð æviár margfölduð með vergri landsframleiðslu á mann.
- WHO. GBD Profile Iceland. WHO 2013.
- Rannsóknasetur verslunarinnar. Áhrif sykurskatts á verð og neyslu. Reykjavík 2015.
- L. B. Rasmussen, L. F. Andersen, K. Borodulin, H. Enghardt Barbieri, S. Fagt, J. Matthiessen, T. Sveinsson, H. Thorgeirsdottir, E. Trolle. Nordic monitoring of diet, physical activity and overweight. Nordic Council of Ministers 2012.
- Matthew Harding, Michael Lovenheim. The Effect of Prices on Nutrition: Comparing the Impact of Product- and Nutrient-Specific Taxes. National Bureau of Economic Research 2014.
- WHO. Health Impact Assessment. http://www.who.int/hia/en/ (sótt 2016.09.28).
- Velferðarráðuneytið. Heilbrigðisráðherra kynnir úrbætur í heilsugæslu. https://www.velferdarraduneyti.is/frettir-vel/heilbrigdisradherra-kynnirurbaetur-i-heilsugaeslu (sótt 2026.09.28).
- Helse- og omsorgsdepartementet. NCD-strategi 2013-2017. Oslo 2013.
- A. Bauer, M. Parsonage, M. Knapp, V. Iemmi, B. Adelaja. The costs of perinatal mental health problems. Centre for Mental Health & London School of Economics 2014.
- M. Jamoulle. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International Journal of Health Policy and Management 2015.
