Greinar / 5. júní 2018

Sykur, skattur og skárri heilsa

Ávanabindandi óhollusta 

Enginn vafi leikur lengur á um að ofneysla sykurs sé heilsuvá. Notkun íslendinga á sykri er langt umfram það sem heilsusamlegt getur talist. Gosdrykkjaneysla er mun meiri hér en á hinum Norðurlöndunum og þó telst hún mikil þar.Talið er að við neytum þrefalt meira magns af viðbættum sykri en skynsamlegt er.

Í starfi mínu við meðferð offitusjúkdómsins kynntist ég því vel hvernig sykur og jafnvel hægari kolvetni svo sem hveitivörur taka völdin af þeim sem fallið hafa fyrir offitusjúkdómnum. Sykur er ávanabindandi og þeim mun meiri sem þyngdin er, því erfiðara er fyrir einstaklinginn að ráða við vandann án aðstoðar.

Afleiðingar of mikillar sykurneyslu þarf varla að fjölyrða um en þær helstu eru offita, sykursýki og tannáta, vandamál sem kosta samfélagið og fórnarlömbin mikið fé og lífsgæðaskerðingu. Offita og sykursýki eru vaxandi lýðheilsuvandi og eru löngu komin fram úr tóbaksneyslu í umfangi.

Líklega þarf heldur ekki að fjölyrða um mikilvægi þess að draga úr sykurneyslu. En hvernig förum við að því? Það er að mörgu að hyggja og efni í heila bók. Hér ætla ég að hugleiða svolítið um það helsta sem upp í hugann kemur í þessum efnum.

 Sykur í flestu

Frá náttúrunnar hendi eru einföld kolvetni, á formi sykurs og sterkju, í flestöllum mat, bæði úr jurta- og dýraríkinu. Þau má til dæmis finna í mjólk, kjöti, ávöxtum og grænmeti. Því er aldrei hægt að forðast sykur með öllu en fræðimenn telja í dag að hann eigi að vera að hámarki um 10% af næringarmagninu sem við neytum.

Hollur sykur?

Brúnn sykur, sýróp, hunang og aðrar vörur sem margir telja heilnæmari innihalda líka „hvítan“ sykur og hafa sömu óheillavænlegu áhrif ef þeirra er neytt fram úr hófi. Allir þekkja „hvítan“ sykur. Úr honum hafa aukaefni verið hreinsuð og eftir verða fallegir glærir kristallar sem mynda hvítt duft þegar þeir eru malaðir. Brúni liturinn kallast mólassi og inniheldur vissulega vítamín og annars konar næringu en magnið á móti sykrinum sjálfum er svo lítið að gagnið af því að velja brúnan sykur framar hvítum er hverfandi.

Oft er gert mikið úr mismunandi sameindabyggingu minnstu sykureininganna og talað um frúktósa, galaktósa og glúkósa eins og hlutföllin af þessum einingum skipti miklu máli. En þegar allt kemur til alls þá er sykur bara sykur hverju nafni sem hann nefnist og frávik í upptökuhraða og mismunandi áhrifum í líkamanum skipta litlu í heildarmyndinni þegar við tölum um ofneyslu sykurs.

Talað er um viðbættan sykur þegar hreinsuðum sykri er bætt í matvöru til að auka sykurinnihald hennar. Þá gildir einu hvers konar sykri er bætt í. Og það er ekki bara viðbættur sykur sem getur verið varasamur. Margir villast til dæmis á því að nota mikið af sætum ávöxtum og söfum og halda að þeir séu hólpnir því ekki sé um að ræða viðbættan sykur. Appelsínusafi inniheldur oftast jafn mikinn sykur og algengir gosdrykkir. Það er til lítils að hætta gosdrykkjaneyslu og nota ávaxtasafa í staðinn.

Ein tískubylgjan sem nýlega gekk yfir og enn eymir eftir af er „djúsun“. Allt í einu áttum við að vera hraustari ef við settum hitt og þetta í blandara og tættum það sundur í misþunnan drykk. Það er auðvitað afar handhægt að halda á krukku með sogröri í annarri hendi í amstri dagsins en er það virkilega eins hollt og af er látið? Næringarfræðingar hafa réttilega bent á að með þessu móti eykst verulega upptökuhraði sykurs og kolvetna úr því sem í þetta er látið. Fyrir bragðið hækkar blóðsykur hraðar og þar með sterkara insúlinsvar og við verðum fyrr svöng aftur. Fyrir offitusjúklinga er þetta enn ein gildran.

Ósætur sykur

Hveiti er dæmi um matvæli sem eru í raun rík af sykri en eru ekki sæt vegna þess að sykurinn er bundinn í sterkju. Sterkjan brotnar hratt niður í sykur þegar hennar er neytt og veldur tiltölulega hraðri aukningu sykurs í blóðinu. Önnur dæmi um sterkjuríkan mar eru kartöflur, pasta og hrísgrjón. Þessar vörur gleyma margir að minnka sem ætla að hafa hemil á kolvetnaneyslunni.

Sykur undir dulnefni

Maður sér alloft sykurvörur seldar undir dulnefnum svo sem „agaveþykkni“ sem er bara annað nafn á sykursýrópi unnu úr agaveplöntunni. 

Þekktur heilsuloddari sem mörgum Íslendingum er kunnur fer mikinn um skaðsemi sykurs í markaðsefni sínu en selur sjálfur í vefverslun sinni rándýran sykur undir vörumerkinu „reyrsafakristallar“ (e. cane juice crystals). 

Vissuð þið að þurrkaðar döðlur innihalda allt að 80% sykur? Það er ansi hjákátlegt að sjá uppskriftir að „sykurlausum“ kökum með miklu magni af döðlum í og jafnvel hunangi líka. Ekki má gleyma því að vínandi er einfaldlega sykur sem brotinn hefur verið niður í enn smærri einingar og áfengisneysla getur einnig stuðlað að þyngdaraukningu.

Það er að mörgu að hyggja þegar rætt er um næringu og kolvetni og kunnátta í því hvaðan sykurinn kemur er nauðsynleg ef ná á tökum á ofþyngd og offitu.

Neyslustýring

Í liðinni viku hefur um fátt verið meira skrifað í íslenskum fjölmiðlum en þetta mest misnotaða ávanaefni allra tíma. Nú er reyndar ekki verið að karpa um skaðsemi ofnotkunar á sykri. Það er enn á ný komin upp harðvítug deila um það hvort aukinn skattur á sætar vörur sé skynsamur eða réttlátur. Ekki er langt síðan settur var skattur á innflutning á sykri sem svo var afnuminn án þess að sú aðgerð fengi tækifæri til að sanna sig. Núverandi hugmyndir sem heilbrigðisráðherra hefur kynnt ganga út á að fara að tillögum lýðheilsufræðinga sem byggja á haldgóðum rannsóknum. Þær ganga út á að hækka verð á sykurvörum og sætum drykkjum þannig að það dragi verulega úr neyslunni. Rannsóknir, m.a. nýlegar íslenskar rannsóknir, sýna að verðhækkun gosdrykkja um 1% veldur um það bil 1% samdrætti í neyslu. Alþjóða heilbrigðismálastofnunin hefur látið sig þessi mál varða og staðið fyrir rannsóknum á lýðheilsuúrræðum. Hún mælir með að verð á gosdrykkjum verði hækkað svo nemi 20% til þess að markverð áhrif náist á afleiðingar ofneyslu.

En hvar á að draga mörkin? Hvers vegna þessi áhersla á drykkjarvörur? Af hverju að einskorða sig við gosdrykki þegar appelsínusafi inniheldur sama magn af sykri af  náttúrunnar hendi og algengustu gosdrykkir? Af hverju ekki að leggja skatt á hunang, agavenektar eða döðlur svo nefndir séu nokkrir kostir sem oft eru taldir hollir valkostir við viðbættan sykur en innihalda gríðarlegt magn af sykri? Döðlur innihalda sem fyrr segir mikið magn af hreinum sykri af sama tagi og í sykurkarinu á kaffihlaðborði.

Gervisykur?

Er rétt að leggja á aukna skatta og auka þannig einnig verð á vörum með svokallaðri gervisætu? Stutta er svarið mitt er eindregið já. Byggir það bæði á vitneskju um niðurstöður rannsókna og minni eigin reynslu í starfi með offitusjúklinga. Hægt er að finna rök með og á móti en staðreyndin er að sætuefnabættir gosdrykkir auka verulega matarlyst og neyslu á öðrum einföldum kolvetnum. Offitusjúlingar sem eru að standa sig vel en „detta í“ diet-drykki missa oft tökin á mataræðinu. Það er eins og vissir slíkir drykkir séu verri en aðrir. Tannáta og glerungseyðing fylgir einnig mikilli neyslu gervisætudrykkja vegna sýruinnihalds.

Örvandi efni

Íblöndun örvandi taugavirkra efna svo sem koffíns of skyldra efna í sæta drykki er talsvert áhyggjuefni. Þessi efni eru gjarnan flokkuð sem bragðefni á gosdrykkjaumbúðum og magn þeirra ekki alltaf tilgreint í innihaldslýsingum. Tilgangur slíkra ávanabindandi efna í matvælum er sá einn að auka sókn í og þar með örva neysluna því þau gefa tímabundin hressandi áhrif. Þessi örvandi efni geta haft slæma fylgikvilla í för með sér, ekki síst hjá minni börnum sem þola mun minna magn. Ef barnið þitt er óvenju þreytt á mánudagsmorgni og kvartar um höfuðverk á leið í skólann, leiddu þá hugann að því hvort ekki sé um fráhvarfseinkenni gosdrykkjaneyslu að ræða.

Ég á seint eftir að skilja hvers vegna ekki er lagt bann við íblöndun örvandi efna í sæta drykki.

Réttlát skattheimta?

Það verður sennilega aldrei náð fullkomnu réttlæti þegar reynt er að stýra neyslu með skattlagningu. Það er vel staðfest að verðhækkun á gosdrykkjum og sykurvörum skilar árangri. Það sem ég tel þó að ekki megi gleymast í þessu sambandi er að verðhækkun með skattlagningu dugar skammt sem eina ráðstöfunin í baráttu við lýðheilsuvá offitunnar. Ávinningur skattlagningar má ekki bara renna inn í ríkishítina til þess að borga ráðherrabíla og holufylla vegi.

Neyslustýringarskatta ætti að eyrnamerkja tengdum verkefnum. Sköttum á óhollustu verður að beina í þau forvarnarverkefni sem eru nauðsynleg samhliða ef ná á fullgóðum árangri í lýðnheilsubótum á borð við að draga úr ofnotkun sykurs og lágmarka af því skaðann. 

Forsómaðar forvarnir

Í lýðheilsustarfi er sjónum fyrst og fremst beitt að forvörnum til þess að koma í veg fyrir að sjúkdómar eða vanheilsa byrji. Þessi tegund forvarna kallast fyrsta stigs forvörn. 

Sjálfur tel ég afar mikilvægt í baráttunni við offitu að huga einnig að annars og þriðja stigs forvörnum þegar um offituvandann er að ræða. Lítum nánar á þetta.

Fyrsta stigs forvarnir miða að því að koma í veg fyrir sjúkdómana áður en þeir byrja. Hefja þarf forvarnastarf gegn offituhættunni strax á fæðingardeildinni eða jafnvel fyrr, með fræðslu til foreldra og eftirfylgni gegnum uppvaxtarár barnsins. Þróun matarsmekks og næringartengdra viðhorfa er mest fyrstu árin í lífi okkar.

Það hefur þegar tekist nokkuð vel að kenna almenningi að forðast verstu áhættuhegðunina svo sem að sleikipinnar og gos á pela séu alls ekki barnafæði. Margir hafa þróað með sér alvarlega matvendni og þó furðulegt megi telja þá eru margir í raun vannærðir þótt þeir séu vel búnir fituforða. Ýmiss konar snefilefna- og vítamínskortur fylgir gjarnan einhæfu mataræði. Þar má nefna skort á járni, B12-vítamíni og D-vítamíni. Slíkur skortur er talinn stuðla að enn frekari matarlyst og þar með hættu á þyngdaraukningu. Hluti af bættu maataræði er að koma í veg fyrir matvendni.

Góður kokkur á leikskóla gerir meira fyrir mataræði og næringargrundvöll barnanna en nokkur önnur ráðstöfun. Mín gjafvaxta dóttir býr enn að þeirri matarmenningu sem frábær matráðskona skapaði á hennar leikskóla. Hún lét börnin kynnast alls konar heilbrigðum og góðum mat. Þau fengu að ekki bara að prófa íslenskan heimilismat heldur kynnti hún fyrir þeim matarvenjur annarra landa og lét þau meira að segja líka vel við þorramat. Almennilegur og ódýr matur í skólum getur ekki síður stuðlað að minnkaðri sætindaneyslu barna.

Fleiri ráð en verðhækkun koma til greina við neyslustýringu sykurvöru. Í mínum huga eru þar efst á blaði minnkun skammta, takmarkanir á markaðsfærslu og bann við íblöndun örvandi efna í sæta vöru, sérstaklega drykki. Þegar ég var lítill þótti eðlileg flöskustærð 0,25 eða 0,33 lítrar. Í dag þykir ekki tiltökumál að lyfta pakka með fjórum eða jafnvel sex tveggja lítra gosflöskum í innkaupakörfuna. Algengt sykurmagn í sex flösku pakkanum eru 1,3 kg af hreinum sykri! (sjá: http://www.sykurmagn.is).

Fyrir mér væri það eðlileg lýðheilsubætandi ráðstöfun að fjarlægja sætindi úr hillum í nánd við greiðslukassa í kjörbúðum og koma í veg fyrir sælgætis- og gossölu í og við skóla og íþróttamannvirki. Svokallaðir íþróttadrykkir sem innihalda sölt og einfaldar sykrur sem sogast hratt inn í blóðiðhafa einnig vafasamt gildi. Þeim er gjarnan haldið að ungum iðkendum en neysla þeirra við íþróttaiðkun hefur, gagnstætt auglýstum tilgangi, oftast í för með sér aukinn þorsta og betra er að nota hreint vatn. Þessir drykkir eru sérstaklega auglýstir sem gagnlegir við íþróttaiðkun en ég sé þetta mikið notað af krökkum sem almenna svaladrykki og viðbót við almenna gosdrykkjanotkun. Það er sérlega slæmt þegar of feit börn og foreldrar þeirra villast til þess að halda að þessir drykkir séu betri en aðrir sykurdrykkir. Glerungseyðing og tannáta er svo stórt áhyggjuefni vegna sýru- og sykurinnihalds í gos- og íþróttadrykkjunum.

Annars stigs forvarnir beinast að því að meðhöndla og minnka skaða af sjúkdómum sem þegar eru komnir af stað. Börn, unglingar og fullorðnir sem eru í yfirþyngd eru í mjög aukinni hættu að þróa sjúklega offitu síðar. Bæði sækist líkaminn eftir því meiri næringu sem þyngdin verður meiri og svo er oftast um að ræða slæmar matarvenjur hjá þessum hópi. Fólkinu sem komið er í yfirþyngd en telst ekki svo þungt enn að um offitu sé að ræða, þarf einnig að liðsinna svo sem fæstir þróist yfir í offitu.

Þriðja stigs forvarnir miða að því að lágmarka skaða af sjúkdómum sem þegar hafa komist á alvarlegt stig. Offitusjúklingar eru dýr þjóðfélagshópur. Þeir lifa með langvinnum alvarlegum sjúkdómum svo sem sykursýki, framleiðni þeirra á vinnumarkaði er verulega skert og þeir deyja fyrir aldur fram úr hægfara, sjúkdómum sem dýrt er að fást við. 

Ekki síst þá eru lífsgæði offitusjúklinga verulega skert. Mörgum þeirra líður verulega illa. 

Þeir sem komnir eru í sjúklega offitu eiga síst skilið að vera vanræktir af heilbrigðiskerfinu. Þótt fyrsta og annars stigs forvarnir séu mikilvægar til þess að koma í veg fyrir að fleiri bætist í þennan hóp þá eru flestir offitusjúklingar ekki ólæknanlegir. Meðferð sjúklegrar offitu er erfið, vandasöm og dýr. Skurðaðgerðir koma til greina fyrir suma en ekki án tilheyrandi fræðslu, þjálfunar og eftirmeðferðar. Ennfremur eru skurðaðgerðir áhættusamar og dýrar og eiga því að vera hluti af framboði opinbera heilbrigðiskerfisins í nægilegu magni.

Rannsóknir, meðal annars íslensk heilsuhagfræðileg athugun hafa leitt í ljós að skurðaðgerðir við offitu borga sig upp á fáum árum ef rétt er að staðið.

Neyslustýring hjálpar sennilega minnst þeim sem mest þurfa á henni að halda.

Offitusjúklingur er fastur í viðjum hormónastýrðrar ávanabindingar hvað neyslu á orkuríkri fæðu varðar, ekki síst sykurvörum.

Því hærra sem þyngdarstuðullinn fer því erfiðara er fyrir einstaklinginn að ná óstuddur tökum á ávanabundinni neyslunni og þá skiptir verð gosdrykkja og annarra sætinda minna máli. Fórnarlömb ofþyngdar og offitu þurfa hjálp heilbrigðiskerfisins.

Lokaorð

Neyslustýringarskattar á óheilnæmar vörur þurfa að mínu viti að vera eyrnamerktir forvörnum, ekki aðeins fyrsta stigs forvörnum heldur einnig annars og þriðja stigs. Þá fyrst eru þeir réttlátir og hægt að gera ráð fyrir hámarksárangri.

Ítarefni:

Mikið og fróðlegt ítarefni um viðfangsefni þessa pistils er að finna á vef landlæknisembættisins. Gott er að nálgast það helsta undir hlekknum http://www.landlaeknir.is/sykur. Einnig má benda á fróðlega grein Guðmundar F. Jóhannessonar um sykurinn í SÍBS blaðinu sl. sumar (33. árg. 2. tbl. júní 2017) og fleiri góðar greinar um mataræði í sama blaði.

Um höfundinn: Björn Geir Leifsson er sérfræðingur í skurðlækningum og heilbrigðisstjórnun og hefur meistaragráðu í stjórnun heilbrigðisþjónustu og lýðheilsu. Hann fékkst í tæpa tvo áratugi við skurðlækningar gegn offitu en starfar nú hjá embætti landlæknis við svið eftirlits og frávika.

SÍBS blaðið 34. árg, 2 tbl. júní 2018

Nýtt á vefnum