Greinar / 26. október 2017

Áhrif bólgu á hjarta og æðasjúkdóma

Mikill árangur hefur náðst í baráttunni við kransæðasjúkóma hér á landi eins og víðast hvar á Vesturlöndum. Þetta ber að miklu leyti að þakka lækkandi tíðni reykinga, lægra kólesteróli í blóði og betri blóðþrýstingsstjórnun.

Margir sérfræðingar telja að útrýma megi ótímabærum veikindum og dauða vegna hjarta- og æðasjúkdóma með því að ná betri tökum á ofangreindum áhættuþáttum.

Enn eru þó blikur á lofti. Þrátt fyrir að dánartíðni vegna hjarta- og æðasjúkdóma hafi lækkað umtalsvert taka þessir sjúkdómar enn háan toll og eru tíð orsök dauðsfalla og örorku. Þá er líklegt að vaxandi tíðni offitu og sykursýki af tegund 2 muni snúa við þeirri jákvæðu þróun sem orðið hefur.

 Þótt árangur hafi náðst er rétt að velta fyrir sér hvers vegna hann er ekki meiri en raun ber vitni. Sumir telja það vera vegna þess að við höfum ekki gengið nógu langt í baráttunni við hina hefðbundnu áhættuþætti. Þannig mætti hugsa sér að frekari lækkun kólesteróls í blóði og aukin notkun blóðfitulækkandi lyfja myndi fækka kransæðatilvikum enn frekar.

Önnur möguleg skýring er að enn vanti hlekki í keðjuna. Hugsanlega þarf að huga að fleiri þáttum en reykingum, kólesteróli og blóðþrýstingi. Nýlegar rannsóknir hafa t.d. sýnt að svefn, hreyfing, streita og félagsleg einangrun geta skipt mikli máli varðandi tilurð hjarta- og æðasjúkdóma.

Þá bendir margt til þess að bólga hafi mikla þýðingu fyrir langvinna sjúkdóma eins og kransæðasjúkdóm,  sykursýki, krabbamein og hrörnunarsjúkdóma í taugakerfi.

Kransæðasjúkdómur

Frumorsök hjarta- og æðasjúkdóma má rekja til fyrirbæris sem kallast „atherosclerosis“ og hefur á íslensku verið kallað æðakölkun. Æðakölkun er reyndar villandi orð því fjölmargir aðrir þættir en kalkanir eiga hér hlut að máli.

Með æðakölkun er átt við þrengingar á æðum vegna fitusöfnunarog bólgu í æðaveggjum. Með tímanum geta myndast kalkaðar skellur í æðaveggnum.  Æðakölkun getur herjað á allar slagæðar en er mest áberandi í kransæðum, ósæð og slagæðum til heila og útlima.

Fljótlega eftir að síðari heimsstyrjöldinni lauk tók tíðni æðakölkunar að aukast hratt. Á sjötta áratug síðustu aldar var kransæðastífla orðin meðal algengustu dánarorsaka á Vesturlöndum.

Einkenni kransæðastíflu voru oft skyndileg og afleiðingarnar alvarlegar.

Hraustir einstaklingar fengu skyndilega sáran brjóstverk og alvarlegar hjartasláttartruflanir sem oft leiddu til dauða. Þá voru meðferðarmöguleikar takmarkaðir á þessum tíma. Fljótlega var því farið að tala um faraldur. 

Kransæðastífla verður þegar blóðflæði um kransæð hættir snögglega. Oftast gerist þetta vegna þess að rof hefur orðið í æðakölkunarskellu innan á æðaveggnum. Viðbrögð líkamans verða til þess að mjúkur blóðsegi eða blóðkökkur myndast á skellunni þar sem rofið er.  Blóð seginn verður til þess að æðin lokast alveg. Við þetta verður drep í þeim hluta hjartavöðans sem æðin flytur blóð til.

Leitin að orsökum bráðrar kransæðastíflu hófst fyrir alvöru á sjötta áratug síðustu aldar. Vísindamenn komust fljótlega að því að hátt kólesteról í blóði, hár blóðþrýstingurog reykingar juku líkurnar mikið. Ekki var hins vegar mikið rætt um bólgu á þessum tíma.

Kenningin um þátt bólgu í æðakölkun er reyndar ekki ný.  Á nítjándu öldinni deildu austurríski meinafræðingurinn Carlvon Rokitansky og kollegi hans, þjóðverjinn Rudol Virchow harkalega um þátt bólgu í tilurð slagæðasjúkdóma. Virchow taldi bólguna vera lykilatriði. Í dag, tæpum tveimur öldum síðar, er enn margt á huldu í þessum efnum.  Hvernig er hægt að mæla bólgu?  Hvaða bólguferli skipta mestu máli þegar kemur að hjarta- og æðasjúkdómum?  Er unnt að bæta horfur eða lækna æðasjúkdóm með því að draga úr bólgu?  Ef svo, hvernig verður það best gert?

Hvað er bólga?

Bólga er svörun vefja líkamans við áverka eða skemmd og er mikilvægur þáttur í vörnum líkamans. Einkenni bráðrar bólgu eru hiti, roði og aukin fyrirferð.

Gott dæmi um bólgusvörun er þegar við fáum í okkur flís. Roðinn stafar af auknu blóðflæði. Fyrirferðar aukningin verður að hluta til vegna hvítra blóðkorna sem ónæmskerfið sendir á staðinn til að takast á við óvininn. Án þessarrar bólgusvörunar myndi líkaminn ekki geta varist eðlilega.

Vörnum líkamans og bólgusvörun er stýrt af ónæmiskerfinu. Ónæmiskerfið vinnur stöðugt að því að verja okkur fyrir framandi áreiti, sýkingum og krabbameinum.

Bæld ónæmissvörun eykur líkur á sýkingum og krabbameinum. Truflanir í ónæmissvörun eiga þátt í sjálfsofnæmissjúkdómum eins og liðagikt og rauðum úlfum.

Bólga getur bæði verið bráð og langvinn. Bráð bólga er svörun líkamans við skyndilegri árás, t.d. af völdum sýkla. Langvinn bólga einkennist hins vegar af þrálátri bólgusvörun og langvinnu viðgerðarferli af hennar völdum.

Eðlileg bólgusvörun ver okkur fyrir sjúkdómum. Þegar bólgusvörun er óeðlileg, langvinn, eða meiri en tilefni er til getur hún verið skaðleg og valdið sjúkdómum.

Bólga og hjarta- og æðasjúkdómar

Innsta lag slagæðaveggjarins kallast æðaþel og er í beinni snertingu við blóðstreymið innan í æðinni. Miðlagið samanstendur aðallega af sléttum vöðvafrumum. Ysta lagið er bandvefslag og þar má finna æðar og taugaenda.

Æðakölkunarskellur valda þykknun í innri hluta æðaveggjarins. Skellurnar eru samsettar af fitu, bandvef og ýmsum frumum.

Hvít blóðkorn sem oft eru nefnd bólgufrumur gegna mikilvægu hlutverki í tilurð æðaskellunnar. Sumar þessara frumna eru kallaðar átfrumur enda gleypa þær í sig fituna í æðaveggnum.  Átfruman stendur þá gjarnan á blístri og í smásjá virðist hún full af froðu. Á þessu stigi er fruman gjarnan kölluð froðufruma.

Bólgufrumurnar gefa einnig frá sér boðefni, svokölluð cytokín sem laða að sér aðrar tegundur bólgufrumna og hvetja til áframhaldandi bólgusvörunar.

Rannsóknir benda til þess að upphaf æðakölkunar eigi sér stað þegar LDL prótínið sem oft inniheldur mikið magn kólesteróls leitar úr blóðinu og inn í æðavegginn. Efnafræðilegar breytingar sem verða á LDL prótíninu í æðaveggnum virðast svo ræsa bólgusvörunina sem getur orðið langvinn og mögulega viðhaldið sjúkdómsferlinu.

Bólga virðist einnig koma við sögu þegar skyndileg blóðsegamyndun á sér stað á æðakölkunarskellu. Þetta er alvarlegasta mynd æðakölkunar og getur leitt til bráðrar kransæðastíflu ef þetta gerist í kransæð. Það hvort bólguvirkni er lítil eða mikil virðist afgerandi þáttur fyrir þróun æðaskellunnar.  Æðaskellur með bráðrisegamyndun, t.d. hjá sjúklingum með bráða kransæðastíflu sýna oft merki um mikla bólguvirkni.

Hvernig er bólguvirkni mæld?

Unnt er að mæla ýmis efni í blóði til að meta bólguvirkni.

„C-reactive protein (CRP)“ er mælikvarði á bólguvirkni. Hækkun á CRP er merki um bólgu en segir þó ekki hvar bólgan er né hvort hún er bráð eða langvinn.

Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að fylgni er á milli hækkunar á CRP og hættunnar á hjarta- og æðasjúkdómum. 

„High sensitvity CRP (hsCRP)“ er nákvæmari mæling sem hefur meira næmi til að greina langvinnar hægfara bólgur. Þessi mæling er oft notuð til að meta hættuna á hjarta- ogæðasjúkdómum.

Önnur efni sem unnt er að mæla til að greina langvinnar bólgur eru LP-PLA2, Interleukin 6 (IL-6) og fibrinogen. Þessar mælingar eru hins vegar ekki notaðar í almennum praksís til að meta hættuna á hjarta-og æðasjúkdómum.

Er hjálplegt að draga úr bólguvirkni?

Þótt langvinn bólguvirkni tengist aukinni hættu á ýmsum langvinnum sjúkdómum hafa fáar vísindarannsóknir verið framkvæmdar til að svara spurningunni hvort leiðir sem draga úr bólguvirkni muni minnka tíðni þessarra sjúkdóma.

Statinlyf eru mikið notuð til að lækka blóðfitur. Sannað er að lyfin draga úr tíðni hjarta- og æðaáfalla og bæta horfur sjúklinga með hjarta- og æðasjúkdóma. Löngum hefur verið talið að þessi áhrif skýrist af blóðfitulækkandi eiginleikum þessara lyfja.

Athyglisvert er að statinlyf draga einnig úr bólguvirkni.  Margir sérfræðingar telja að þessi eiginleiki lyfjanna eigi mikinn þátt í gagnsemi þeirra.

Nýlegar niðurstöður lyfjarannsóknar sem ber heitið CANTOS hafa vakið mikla athygli. CANTOS rannsóknin var alþjóðleg rannsókn á sjúklingum sem fengið höfðu kransæðastíflu og mælst með hækkun áh hsCRP í blóði.

Rannsóknin prófaði áhrif lyfsins canakinumab sem er einstofna mótefni sem gefið er undir húð á þriggja mánaða fresti. Canakinumab er lyf sem dregur úr bólguvirkni í æðakölkunarskellum.

Niðurstöður CANTOS rannsóknarinnar sýna að sjúklingar sem fengu canakinumab fengu ný æðaáföll í minna mæli en sjúklingar sem fengu lyfleysu.

CANTOS er tímamótarannsókn því hún sýnir í fyrsta sinn að með því að draga úr bólguvirkni má bæta horfur sjúklinga sem þegar hafa greinst með kransæðasjúkdóm og aukna bóguvirkni.

Lífsstíll og langvinnar bólgur

Lífsstíll getur haft veruleg áhrif á hversu mikil bólgusvörun verður í slagæðum og öðrum vefjum líkamans. Til dæmis hafa rannsóknir sýnt að tóbaksreykingar ýta undir bólgusvörun á meðan regluleg hreyfing minnnkar bólgusvörun.

Mataræði getur haft mikil áhrif á langvinnar bólgur.

Rannsóknir hafa sýnt að neysla á viðbættum sykri og einföldum kolvetnum ýtir undir bólgusvörun. Aðrar rannsóknir sýna að neysla á transfitu ýtir undir bólguviðbrögð.

Líklegt er að neysla á omega-3 fitusýrum minnki bólgusvörun.

Margar rannsóknir benda til að neysla á grænmeti og ávöxtum minnki bólgusvörun.

Rannsóknir benda til að svokallað Miðjarðarhafsmataræði geti minnkað líkur á hjarta- og æðasjúkdómum, Parkinsonsjúkdómi, Alzheimersjúkdómi og sumum krabbameinum. Allir þessir sjúkdómar tengjast langvinnri bólgusvörun.

Neysla á ólífuolíu, hnetum og fiski virðist einnig draga úr bólgusvörun.

Slæmur svefn, kyrrseta og streita ýta undir langvinna bólgusvörun.  Þetta kann að vera ein ástæðan fyrir því að þessir þættir auka líkurnar á hjarta- og æðasjúkdómum.

Löngum hefur verið ljóst að lífsstíll okkar tengist hættunni á að fá langvinna sjúkdóma. Langvinn, hægfara bólgusvörun kann að vera einn mikilvægasti þátturinn í tilurð þessarra sjúkdóma.

Heilbrigður lífsstíll er áhrifaríkasta leiðin sem við höfum til að draga úr langvinnri, hægfara bólguvirkni.

Lykilorðin fjögur eru mataræði, hreyfing, svefn og streita.

Axel F. Sigurðsson læknir
SÍBS BLAÐIÐ 33. árg. 3. tbl. október 2017

 

Nýtt á vefnum