Greinar / 2. júní 2016

Astmi í börnum

Astmi er sjúkdómur sem einkennist af bólgum í berkjum lungnanna. Bólgurnar valda aukinni viðkvæmni í berkjunum, svokallaðri berkjuauð­ reitni og einnig slímmyndun og vöðvasamdrætti í sléttum vöðvum berkjanna. Þetta leiðir til þrenginga í berkjum sem valda einkennum þar sem útöndunarteppa með andþyngslum, eða hvæsiöndun, og langvarandi hósti eru mest áberandi.

Sagan: Astmi hefur verið þekktur í þúsundir ára og er lýst í ritum gríska læknisins Aretæusar fyrir um það bil 2000 árum. Hins vegar varð astmi ekki að alvarlegu lýðheilsuvandamáli fyrr en á síðari helmingi síðustu aldar. Á áttunda áratugnum jókst dánartíðni vegna astma mikið og bar mest á þessu í Nýja Sjálandi af öllum löndum heimsins. Á sama tíma fjölgaði innlögnum á sjúkrahús mikið, sérstaklega í enskumælandi hluta heimsins (Nýja Sjáland, Ástralíu, Bretlandi, Kanada og Bandaríkjunum.

Tíðni: Stórar vísindarannsóknir, eins og ISAAC rannsóknin sem var gerð á 237 rannsóknarstöðum í 98 löndum til að skoða tíðni astma hjá börnum, hafa sýnt mikinn breytileika á tíðni astma hjá börnum, allt að fimmtánfaldan mun á milli landa. Þess má geta að Ísland var með í ISAAC rannsókninni og voru það barnaofnæmislæknarnir Michael Clausen og Sigurður Kristjánsson sem stóðu fyrir henni hérlendis. Þessar rannsóknir benda til þess að aukning á tíðni astma eigi sér enn stað í löndum með lágar og miðlungs þjóðartekjur, en svo virðist sem tíðni astma hafi hætt að aukast í þeim löndum þar sem tíðnin hefur verið há í marga áratugi, eins og í fyrrnefndum enskumælandi löndum.

Svipgerðir: Astmi er mjög fjölbreyttur sjúkdómur og vilja sumir meina að astmi sé í raun margir sjúkdómar eða sjúkdómsheilkenni. Í börnum er hæsta tíðnin hjá ungbörnum. Þá er stundum talað um barnaastma sem getur þó verið verulega villandi því það gefur til kynna að það sé næsta öruggt að astminn muni eldast af þessum börnum, sem er engan veginn víst. Eins og fyrr sagði fá mörg börn astma mjög ung að aldri, en náttúrulegur gangur astma er afar misjafn á milli barna og hefur því verið reynt að skilgreina ýmis form sjúkdómsins.

Margar rannsóknir benda til þess að um það bil tvö af hverjum þremur ungum börnum sem fá astma losni við sjúkdóminn. Sum þeirra fá þó sjúkdóminn aftur síðar, þá oft á aldrinum 10-15 ára. Alvarlegur astmi og ofnæmishneigð (atopia) eru þeir þættir sem tengjast sterkast viðvarandi astma.

Reynt hefur verið að skilgreina helstu svipgerðir sjúkdómsins hjá börnum:

• Astmi vegna veirusýkinga.
• Áreynsluastmi.
• Ofnæmistengdur astmi.
• Annar langvinnur astmi.

Mjög mikilvægt er að átta sig á því að þótt slíkar flokkanir geti verið gagnlegar hafa þær sínar takmarkanir og það getur verið veruleg skörun á milli hópanna.

Áhrifaþættir: Ýmsir umhverfisþættir, erfðir, aldur og kyn skipta máli. Það er til dæmis ljóst að fjölskyldusaga um astma og ofnæmissjúkdóma skiptir miklu máli. Á hinn bóginn er ljóst að erfðamengi hefur lítið breyst á síðustu 50 árum á meðan tíðni astma hefur aukist mikið. 

Því má segja að væntanlega hafi breytingar á umhverfisþáttum aukið tíðni astma hjá einstaklingum sem hafa fengið í vöggugjöf erfðaefni sem gerir þá útsettari fyrir að fá sjúkdóminn. Varðandi kyn er astmi mun algengari hjá drengjum en stúlkum fyrir kynþroska en eftir það er astmi algengari hjá stúlkum/konum.

Síðan geta ýmis áreiti valdið versnun á astma, svo sem reykingar (beinar eða óbeinar), rykmengun, veirusýkingar, kuldi, og ofnæmi fyrir frjókornum, dýrum, rykmaurum, myglu og mat. Einnig getur loftmengun í umhverfi og þá sérstaklega mengun frá umferð haft slæm áhrif á astma. Reykingar hafa einnig áhrif varðandi astma sem orsakaþáttur og þá bæði á með­ göngu og eftir fæðingu.

Greining: Getur verið vandasöm, sérstaklega hjá smábörnum. Greiningin byggir mest á ítarlegri sjúkrasögu og skoðun. Aðrir sjúkdómar, eins og berkjukvef með teppu sem fylgir til dæmis RS veirusýkingum, geta gefið mjög lík einkenni og í astma. Aðrar mismunagreiningar eru til dæmis skútabólgur, vélindabakflæði og einnig getur aðskotahlutur í öndunarvegi einstaka sinnum valdið astmalíkum einkennum. Stundum þarf að grípa til þess að prófa að gefa markvissa astmameðferð í stuttan tíma í greiningarskyni. Hjá skólabörnum er hægt að styðjast við öndunarmælingar og einnig er hægt að meta berkjuauð­ reitni með rannsóknum, til dæmis svokölluðu Metakólinprófi og með áreynsluprófum.

Rétt er að meta börn með astma með tilliti til ofnæmis og er það gert með ofnæmisprófum. Hjá yngstu börnunum, sem ekki hafa fjölskyldusögu um ofnæmi, er þó oft beðið með ofnæmispróf. Hvert tilfelli þarf að meta fyrir sig hvað þetta varðar og þá einnig með tilliti til þess hvort dýr eru í nánasta umhverfi barnsins.

Meðferð: Mikilvægt er að fræða sjúklinga og foreldra þeirra vel um astmann og útleysandi þætti. Varðandi útleysandi þætti þá eru veirusýkingar langalgengasta orsök versnana hjá yngri börnum en með vaxandi aldri eykst mikilvægi ofnæmis.

Lyfjameðferð er að sjálfsögðu mjög mikilvæg og fylgir hún ákveðinni nálgun þar sem með­ ferðin er tröppuð upp eða niður í samræmi við það hversu slæmur astminn er og hvernig hann svarar meðferð. Helstu lyfjaflokkarnir eru þrír, þ.e. berkjuvíkkandi lyf, innúðasteralyf og leukotrien hemjandi lyf.

Berkjuvíkkandi lyf: Stuttverkandi lyf: Eru notuð við astmaeinkennum og fyrirbyggjandi gegn áreynslueinkennum. Dæmi um slík lyf eru Bricanyl (terbutalin) og Ventolin (salbútamól).

Langverkandi lyf: Eru notuð í astma sem ekki svarar meðferð með stuttverkandi berkjuvíkkandi lyfjum ásamt innúðasterum í hóflegum skömmtum. Eru t.d. heppileg lausn hjá börnum með tíð áreynslueinkenni, m.a. við óskipulagða áreynslu eins og leik í frímínútum og oft góð lausn vegna nætureinkenna. Dæmi um lyf af þessum toga eru Serevent (salmeterol) og Oxis (formeterol).

Innúðasteralyf: Eru lyf sem hemja bólgu í berkjum og eru notuð hjá sjúklingum með tíð eða viðvarandi einkenni. Dæmi um lyf af þessum flokki eru Asmanex (mómetsón), Flixotide (flutikasón) og Pulmicort (budesonide)

Síðan eru til samsett lyf með innúðasterum og langvirku berkjuvíkkandi lyfi, t.d. Seretide (salmeterol+flutikasón) og Symbicort (formeterol+budesonide).

Leukotríen hemjandi lyf: Draga úr berkjusamdrætti og eru einnig bólguhemjandi. Eru fyrst og fremst notuð þegar meðferð með innúðasterum og berkjuvíkkandi lyfjum skilar ekki fullnægjandi árangri. Dæmi um slíkt lyf er Singulair Montelukast. Börn skera sig úr frá fullorðnum að því leyti að lyf af þessum flokki virka oft betur hjá þeim.

Helstu markmið:

• Að börnin geti tekið fullan þátt í daglegu lífi, þar með talið að þau geti tekið þátt í leikjum og íþróttum til jafns við jafnaldra sína.
• Að börnin séu laus við nætureinkenni.
• Að lungnastarfsemi sé eðlileg.

Vissulega tekst ekki alltaf að ná þessum markmiðum til fulls en í langflestum tilfellum nást þessi markmið að meira eða minna leyti með markvissri meðferð.

Vert er að geta þess að mjög algengt er að börn með astma séu einnig með nefbólgur.

Góð eftirfylgni er mikilvægur þáttur meðferðar, meðal annars til að fylgjast með meðferðarheldni sem oft er mikið vandamál og þá sérstaklega hjá unglingum. Jafnframt þarf að fylgjast með að börnin og foreldrar þeirra kunni að nota astmalyfin rétt. Einnig geta orðið miklar breytingar á sjúkdómsástandinu hjá börnum á stuttum tíma. Þá þarf að fylgjast með vexti en bæði getur astminn haft áhrif á vöxt, sem og astmalyf af flokki innúðastera og sterar til inntöku. Vaxtarskerðing er þó sjaldgæf af völdum innúðastera ef gætt er að skammtastærð. Fátítt er í dag að grípa þurfi til meðferðar með sterum til inntöku í umtalsverðum mæli. 

Ari Viðar Axelsson barnalæknir

 

Nýtt á vefnum